手术签字委托书范本模板

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1、手术签字委托书范文委托人(患者):_身份证号码:_联系电话:_受托人(代理人):_身份证号码:_联系电话:_与患者关系:与患者关系,如直系亲属、配偶、朋友等鉴于委托人因具体病情或手术名称需要在医院名称接受手术治疗,但因故无法亲自到场签署手术相关文件,现委托受托人作为代理人在手术过程中办理相关手续并签署所有必要文件。现委托人郑重声明:1. 委托人已充分了解手术的必要性和风险,自愿接受手术治疗,并同意由受托人代理签署手术相关文件。2. 委托人已向受托人详细说明了病情、治疗方案、手术风险等相关情况,受托人已充分了解并同意代理委托人签署手术相关文件。3. 委托人授权受托人在手术过程中代表委托人行使以下

2、权利:l 签署手术同意书、麻醉同意书等相关文件;l 在手术过程中,与医生沟通手术情况,并作出决策;l 如有需要,代为支付手术费用及其他相关费用。l 委托期限自本委托书签署之日起至手术结束并办理完相关手续为止。l 委托人在本委托书有效期内,不得再委托他人代理签署手术相关文件。如因特殊情况需变更受托人,需提前通知医院并重新签署委托书。l 受托人在代理过程中,应严格遵循法律法规和医院的相关规定,保护委托人的合法权益。l 委托人承诺对受托人在代理过程中的行为承担法律责任。本委托书一式两份,委托人和受托人各执一份。委托人(签名):_ 受托人(签名):_日期:_ 日期:_注:以上内容仅供参考,实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。

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