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1、有关病历书写的几个问题各科室：根据院委会会议讨论决定，现总结我院电子病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按照要求和规定执行。一、病历书写的时效性：1、大病历：入院24小时内完成。24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。2、首次病程记录：入院后8小时内完成。3、日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。4、主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。5、诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间不超过5天，在5天内需进行知情谈话。6、抢救记录可
2、于抢救结束后6小时内按实补记并注明。7、术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。8、术后首次病程记录于患者术后即时完成。9、手术记录于术后24小时内完成。10、特殊检查、治疗知情同意书记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。11、交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。12、转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。急、危重患者需即时完成。13、阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。14、出院记录：出院当时完成，打印两份留病历保存。15、死亡记录：患者死
3、亡后24小时内完成。16、死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。17、上级医师签字：48小时内。二、运行病历、归档病历重点质控对象：1、住院7天的内科病人病历。2、二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。3、疑难危重病例。4、死亡病例。5、自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。三、病历书写中的一些问题统一如下：1、主诉：一些疾病没有自觉症状，由体检发现的，主诉可以写：“体检发现胆囊结石三个月” ，但现病史中不能有症状出现，否则还是以写症状作为主诉。2、既往史：别漏写“中毒史”。既往病史记录要全面。3、危重、疑难、抢救病人的查房记录、首次病
4、程录、术后首次病程录，分别注明时分。（ 年 月 日 时 分）4、术前小结：按目前病历评分标准必写，包括、类手术、急诊手术，重大手术需有术前讨论。急症、重症病人来不及术前讨论可以写术前小结，但可写清楚请主任会诊等有关向上级医生请示或他科会诊的情况。术前小结、术前讨论、手术知情同意书不能合并书写。术前小结与主任查房不能合并书写。5、术中变更术式必须即刻进行术中谈话，记录在原手术知情同意书空白处，如记不下，则记在背面，医生签字、日期，家属签字、日期。6、诊疗知情签字内容之一：“大剂量激素”如何界定？常规量激素及一次性使用激素使用均在病程录中记录，超过说明书常规使用剂量即可视为“大剂量激素治疗”，即使
5、使用一次也要知情告知签字，如一次性冲击治疗。激素使用超过5天必须签字，包括口服激素。7、给患者开出病危通知书，必须在病程录中记明并说明理由 。8、自动出院病人必须在病程录或出院记录中写明：理由、自动出院可能导致的具体不良后果、患者或家属签字。如有些纠纷病人拒绝签字的，请当班护士和医生共同证明患者及家属拒绝签字并双签名。9、手术知情同意书、手术记录如为一助书写，必须有主刀医生签名，不能因为书写问题将一助放在主刀的位置，因为涉及手术资质问题。10、危重患者要有上级医师查房及请示、汇报记录。如重症、抢救病人发出病危通知书后，原则上不超过8小时须有上级医师查房记录，如为夜间急诊，发出病危通知书后次日上
6、午必须有上级医师查房记录。11、首次使用抗生素必须记录理由、依据、用法、用量，有样必采，按分级使用规定应用非限制、限制、特殊使用抗生素。12、术后首次病程录包括术后诊断、术后处理、注意事项，必须记录回病房时生命体征。13、出院记录中出院医嘱必须要有疾病的针对性指导。出院带药必须注明剂型、用法、用量。14、不会写字病人和签名书写不便时可以按手印，医生再写上患者姓名，并注明“代”。有家属则可签署授权委托书授权家属签字。15、科主任、副主任医师书写的首次病程录不能代替入院48小时主治医师查房记录。16、一周之内还是要记录科主任或副主任医师查房记录。17、主治医师书写的首次病程录可代替入院48小时主治
7、医师查房记录，但署名时必须写明：“主治医师查房记录”。18、术前讨论：二类手术合并复杂合并症、三类及以上手术需行术前病历讨论。按规范在病程录中详细记录。术前讨论登记本中可记录基本内容，如患者一般情况、参加人员、主持人、主刀医生、一助、科主任签名等。讨论内容可写“详见病历术前讨论记录”。19、手术知情同意书：要告知术中意外、术后并发症及意外可能，并要制定针对性的防范措施。20.术前为患者自己签字，因病情不允许签字时，可由家属代签，并注明“代”，同时家属的名字也签上，括号内注明“关系”。如：（患者姓名）（代） （签字人）（关系：夫妻）。21、病情稳定时为患者本人签字，病情变化、加重时需家属签字者，
8、需及时授权。22、因实行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。23、少数患者坚持要求自己签署知情同意书不肯授权时，需与家属沟通后，尊重患者本人意愿，并在病程录中记录清楚。24、原则上要求患者本人签署同意书，未成年人由法定代表人签署，老年人、疑难、重症病人或毁损手术建议仍由近亲属签署知情书，以避免医疗纠纷。25、专科体检：写专科内容即可，无需写全身各系统情况，如一腹痛患者重点写腹部的视、触、叩、听情况；肺炎患者：肺部的视、触、叩、听情况。26、大型检查项目如心脏彩超、CT、MRI检查，病程录中要记录检查理由，有结果记录及分析。 医务科 2013-08-15
