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1、临床麻醉学复习资料：1.麻醉方法的分类。 全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉2.麻醉学专业的任务和范围。一、临床麻醉 1.住院手术麻醉 2.门诊手术、检查麻醉 3.手术后镇痛（PCA)二、急救与复苏 1. 急救气管插管 2.心肺复苏三、重症监测与治疗1、麻醉后监测治疗室（PACU) 2、重症监测治疗室（ICU）四、慢性疼痛诊疗 1、疼痛门诊 2、疼痛病房五、教学与科研3.ASA麻醉分级标准。美国麻醉医师协会（ASA）标准分级：级别 评估依据 麻醉风险 健康，发育良好，各器官功能正常，耐受良好。 低 重要器官功能轻度异常，代偿健全，可耐受。 较小 有严重系统疾病，器官功能近失代偿，耐受差。 较大 有
2、严重系统性疾病，功能失代偿，有生命威胁。 很大 病情危重，濒临死亡。 极大4.呼吸系统检诊一、疾病急性感染 风险大于正常4倍，一般不实施麻醉尤其是小儿。慢性阻塞性肺病（COPD）尽量控制炎症，改善症状，选部位麻醉过敏性哮喘控制炎症，解痉二、肺功能的评价（1）肺功能检查-通气（要求老年人、胸科手术病人必须进行肺功能检查）FVC：预计值60% FEV1/FVC（%）：60% MVV: 预计值50%（2）动脉血气分析-换气 PaO250mmHg（3）简易肺功能测定： 屏气试验: 30S 吹气试验: 50%；CI 2.0L/(min. m2)）（二） 心血管疾病（1）心律失常 窦性心律不齐： 小儿多见
3、，老年人注意合并冠心病 窦性心动过速: 精神紧张、发热、血容量不足。 窦性心动过缓：50次/分，病窦综合征-运动试验、阿托品试验，安装临时起博器。 房颤：风湿性心脏病，最好100 bpm频发室性早搏： 5次/分；二、三联律、多源性、 R on T 现象。 房室传导阻滞：度 型、度-安装起博器 束支传导阻滞： 右束支多见，无需处理；左束支心肌损害严重（2）高血压 原发性高血压: 重要器官是否受累，控制后安排麻醉。 继发性高血压: 治疗原发病要求将血压控制在合理水平（3）其他情况： 不稳定型心绞痛： 风险大, 心肌梗死发生率高。 心肌梗死： 治疗后30天, 最好3月后 心脏扩大：心胸比例0.7，高
4、危。 肥厚性心肌病：注意流出道、心肌缺血情况6.体格准备（1）改善病人的营养状况纠正严重贫血：输RBC，7g。低蛋白血症：输白蛋白、血浆胃肠外营养：静脉营养（2）纠正紊乱的生理功能与治疗并发症电解质紊乱：K+3.0mol/L休克的纠正: 补充血容量、改善微循环 治疗并发病（3）及时停用应停用的药物 抗凝药 MAOI（单胺氧化酶抑制药） 三环抗抑郁药（4）严格执行麻醉前的禁食、禁饮（避免呕吐、误吸、窒息等风险）成人： 禁食812h，禁饮4小时婴幼儿（3岁)： 禁食8h，禁饮2h（5）手术体位的适应性锻炼：甲状腺手术体位（6）急症病人特殊准备（重视饱胃情况，做好应对；发热病人注意监测。）7.麻醉前
5、用药的原则：情况差、老年、休克、甲低：-催眠、镇静、镇痛药减量呼吸功能不全、颅内高压、孕妇： -禁用麻醉性镇痛药心动过速、甲亢、高热：-宜用东莨菪碱小儿按公斤体重计算应较成人量大8.气道评估方法咽部结构分级（Mallampati分级，马氏分级）：病人坐在麻醉医生面前，用力张口申舌至最大限度，根据看到咽部不同结构分级。级可见咽峡弓、软腭和悬雍垂级仅见软腭、悬雍垂级只见到软腭级只能看到硬腭张口度：上下门齿间距离3.5cm(6.5cm或3横指(35 级: 2025 级: 1012 (插管困难20%)级: 50%)下颚前伸幅度：下门齿前伸能超过上门齿其他: 肥胖、颈短粗、上门齿过长、小下颌喉镜显露分级
6、级: 可见大部分声门级: 可见声门的后缘级: 只见会厌级: 会厌也看不见9.经口明视插管法（1）面罩通气面罩纯氧通气2-3分钟。（2）经口插管的头位口、咽、喉三轴线重合，插管前应用软枕使病人头位垫高10CM，肩部仅靠手术台（3）喉镜置入左手持喉镜，右手开放病人口腔，右嘴角近口腔，舌档在其左侧，喉镜片置入会厌谷并将喉镜向前上方提起。（4）导管插入气管 判断：直视导管进入声门人工通气双侧胸廓对称起伏，呼吸音清晰透明导管可见“白雾”如有自主呼吸，可见呼吸囊张缩压胸部时，导管口有气流ETCO2(呼末二氧化碳)10.气管、支气管内插管的并发症气管插管即时并发症1. 牙齿及口腔软组织损伤：操作粗暴所致：牙
7、齿松动脱落、 黏膜出血、 会厌水肿2. 高血压及心律失常：麻醉不完善所致加深麻醉，应用利多卡因、艾司洛尔预防应激反应3. 颅内压升高： 麻醉深度要恰当、应用利多卡因4. 气管导管误入食管：插管后双肺听诊、PETCO2监测5. 误吸：饱胃、腹内压增高、体位留置气管导管期间并发症1. 气管导管梗阻： 分泌物、血块，导管变形扭曲、移位，2. 导管脱出：固定不牢、体位变动、3. 导管误入单侧支气管：导管过深、体位变动、4. 呛咳：麻醉过浅、 未及时用肌松药5. 气管痉挛： 病人存在气道高反应性 麻醉过浅下插管 药物诱发 预防与处理: 术前用抗胆碱药： 预防应激药物: 利多卡因，爱洛 解痉药：氨茶碱 激
8、素6. 吸痰操作不当负压过大，损伤黏膜持续时间过长，引起低氧拔管和拔管后并发症1. 喉痉挛 拔管时发生卡挟 拔管后通气不良、窒息 处理: 面罩加压给氧、镇静；重插管。2. 拔管后误吸 术前饱食、肠梗阻病人 残存咽喉部返流物、异物 处理： 完成清醒后拔管 头侧利于呕吐 侧卧或侧俯卧拔管 拔管前呕吐要彻底清除和吸引 发生了误吸要用纤支镜吸引、冲洗。3. 喉水肿或声门下水肿 导管型号过大 插管时损伤 苏醒时剧烈咳嗽 插管前有呼吸道炎症 儿童多见，有明显呼吸窘迫征处理:镇静、吸氧、激素、雾化吸入、重插管4. 拔管后气管萎陷术前气管受压，气管软化实验阳性5. 声带麻痹 插管时损伤声带 拔出时套囊损伤声带
9、 插管时杓状软骨脱位6. 咽喉痛（与插管及导管刺激有关）7. 肺感染（强调无菌操作）8. 上颌窦炎（经鼻插管引起）9. 气管狭窄（有气管损伤史）11.全麻的诱导一、注意事项保持手术室内的安静 麻醉前的“安检” 病人的体位静脉通路的建立 面罩吸氧 给氧去氮分次给药 从低到高 个体化给药 给药的顺序二、诱导的方法静脉快速诱导催眠药、安定药、静脉麻醉药 镇痛药；肌松药硫喷妥钠、依托咪酯、安定、咪唑安定、氯胺酮、异丙酚；氯胺酮芬太尼、舒芬太尼、雷米芬太尼，布托诺啡琥珀胆碱；维库溴胺、泮库溴胺、阿曲库胺、罗库溴胺常用的诱导配方咪唑安定+芬太尼+丙泊酚+维库溴胺咪唑安定+舒芬太尼+丙泊酚+阿曲库胺吸入麻醉
10、诱导小儿麻醉某些特殊情况麻醉七氟烷、氟烷、笑气、恩氟烷、异氟烷、地氟烷保持自主呼吸和清醒插管后诱导气道不畅；估计气管内插管困难者；羟丁酸钠；有误吸危险者；易出现体性低血压者；麻醉后易引起气管受压者。其它方法肌肉注射口服粘膜12.低流量吸入麻醉概念：新鲜气流量小于2L/min优点：节药吸入麻醉药，减少手术室污染；保持温度和湿度；容易了解病人气道阻力的变化容易发现回路故障缺点：如使用N2O，易引起缺氧；吸气浓度不易控制；需要适当的麻醉机；回路内有麻醉气体以外的气体蓄积；回路内积水过多低流量麻醉的分类：最小流量法：代谢流量法，其氧流量等于机体耗氧量，通常250ml/min微流量法：氧流量在250-5
11、00ml/min低流量法：氧流量在500-1000ml/min13.静脉全身麻醉的特点优点 起效快，效能强 病人依从性好 麻醉实施相对简单 药物种类齐全 无污染和燃爆危险 麻醉效应可逆缺点 可控性差 复合用药后预测难度大 用药速度与剂量对循环 与呼吸系统影响明显14全凭静脉麻醉药物丙泊酚主要药理作用及对生理的影响镇静，无镇痛非镇静的有益作用止吐 止痒 抗惊厥 抗焦虑 支气管舒张 肌肉松弛 (破伤风病人)高剂量有严重的心血管抑制作用潜在的呼吸抑制和气道反射抑制作用降低颅内压、脑代谢缺乏解除迷走神经作用的活性副作用 短期应用 ：注射疼痛；兴奋现象；污染分娩紧张价格高长期应用： 脂蓄积；免疫抑制；绿色尿脱瘾现象；污染；分娩紧张；价格高 适应证和麻醉方法全麻诱导：剂量：1.5 2.5 mg/kg* 全麻维持： 连续给药法： 412 mg/kg/h TCI：2 6 mg/ml区域麻醉的辅助镇静* 门诊小手术和内镜检查： 复合镇痛药应用禁忌证禁用于已知对本药过敏的病人用于癫痫病人有惊厥的危险乳剂易细菌生长，须严格无菌操作，单次输注不超过12小时。宜选择较粗的静脉作为输注途径妊娠及哺乳的病人不应使用注意事项不推荐作为ICU小儿的镇静药用药期间应保持呼吸道通畅，备有人工通气和供氧设备，最好用于气管插管机械通气的病人。慎用于心脏、呼吸道、肾、肝损害的病人
