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1、河源市和平药品零售企业筹建申请材料 河源市和平福仁药店 2015年06月25日河源市和平福仁药店筹建申请材料目录序号材料名称页码1筹建书面申请2济南市药品零售企业筹建申请表3工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件4药品零售企业相关人员情况表5拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人及药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明6申请材料真实性保证声明药店筹建申请书 和平县食品药品监督管理局：本人叶飞俊，男，现年26岁，汉族，身份证件号：441624199002103810，户口所在河源和平，现有中专文凭，有药品经营、销售方面的经验，无不良品行记录和药品管理法第76条-83条有关规定的情
2、形。 为贯彻落实科学发展观，为进一步满足和平县贝墩镇乡镇居民的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在和平县贝墩镇街镇人民路30号处开一家新药店，拟黄三风为新开药店的企业负责人，兼药店的驻店药师及质量负责人，执业药师证件号ZY00311269,身份证件号：36212919741124256X，叶飞俊为药店法人代表及营业员，现特向贵局提出筹建申请。拟开新店的房屋总面积36m2 ，拟申报经营范围：化学药制剂抗生素、生化药品、中成药和生物制品等的零售。 新店所处地区人口相对集中点，周边环境好，我将在组织机构，管理职责，人员设置，设施设备，药品购进，陈列储存养护，销售服务等各方面完全按国
3、家药品经营管理规范（GSP）要求标准筹建，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量关，守法经营，服务老百姓。 敬请局领导尽快考察批准为盼 申请人： 和平县药品零售企业筹建申请表申请人（单位） 叶飞俊 提 交 人 叶飞俊 联系电话 13530476181 提 交 日 期 2015 年6月25日 辖区： 县以上；县以下 申请级别：一级；二级；三级材料接受日期 年 月 日接 收 单位 申请人叶飞俊 邮政编码5拟办企业名称河源市和平县福仁药店隶属单位无拟办企业注册地 址河源市和平县贝墩镇街镇街镇人民路30号经济性质个体拟办企业仓库无经营方式零售拟经营范围（对拟经营范围在内打）1.处方药、非处方药：中药饮
4、片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、诊断药品、生物制品（预防性除外）、限制类药品2.甲、乙类非处方药：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）法定代表人企业负责人质量负责人审方药师姓 名叶飞俊黄三风黄三风黄三风职称/资格无执业药师执业药师执业药师学历（专业）中专（中医康复）大专（护理学）大专（护理学）大专（护理学）从事药品经营工作年限3111身份证号44162419900210381036212919741124256X36212919741124256X36212919741124256X营业场所营业面积（平方米）空 调冰 箱温湿度计中药斗橱计算机36有无有
5、无有无有无有无仓 库常温库（平方米）阴凉库冷 库设施设备无无无无企业法定代表人、质量负责人的身份证、毕业证（复印件）药品零售企业相关人员情况表企业质量负责人、审方药师的身份证、执业资格或职称证明（复印件）拟任职务法定代表人 企业负责人 质量负责人 审方药师姓 名黄三风性别女出生年月1974年11月24日身份证号码36212919741124256X联系电话18170135928学历（专业）大专（护理学）执业资格有职称执业药师有无药品管理法第76条、第83条规定情形。有 无主要工作简历起止日期工作单位及具体岗位 从事药品经营工作年限的证明和平县食品药品监督管理局： 黄三风 在我单位从事药品经营质
6、量管理工作 三 年，特此证明。如有不实，愿承担法律责任。（单位盖章）法定代表人或企业负责人签字： 年 月 日上岗承诺证明本人郑重承诺：每周星期一至星期日上午8时至下午6时保证在岗，不在其他单位兼职。谨此确认，以上所填内容不含虚假成份，如有不实，愿承担法律责任。本人签名： 年 月 日注：1、拟办企业质量负责人填“从事药品经营工作年限的证明”；2、拟办企业质量负责人、药学技术人员填“上岗承诺证明”。 拟设营业场所地理位置图及房屋使用权证明行政许可申请材料真实性保证声明申请事项药品经营许可证开办、变更、换证、补证、注销申请人（签字、盖章）法定代表人或负责人签字： 身份证号码：441624199002
7、13810联系电话：13530476181 2015 年 6月 25日承诺事项我（们）郑重承诺：1、对申报资料的实质内容真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。2、积极配合药监部门核实有关情况。对申报材料真实性的法律规定1、行政许可法规定（第三十一条）： 申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。 2、如违反上述规定提供虚假材料，将依据许可法和药品管理法的相关规定进行处理。友情提示：1请在与申请事项相关栏目打。 2法人企业（含分支机构）应由法人企业提请，其他企业或个体工商户应由负责人或实际出资人提请。3本声明是企业或个人诚信记录的主要依据，请认真负责填写。4本表由济南市食品药品监督管理局制定。
