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1、内分泌系统疾病合理用药v 糖尿病药物合理应用v 甲状腺激素和抗甲状腺药糖尿病药物合理应用糖尿病定义： 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。 糖尿病的病因：v 糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明。本病是复合病因引起的综合症，是包括遗传及环境因素在内的多种因素共同作用的结果。v 一、遗传 ；v 二、病毒感染 许多糖尿病发生于病毒感染后，例如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等，可能与病毒性胰岛炎有关。 糖尿病的病因：v 三、自身免
2、疫 部分糖尿病人血清中发现抗胰岛细胞抗体，给实验动物注射抗胰岛细胞抗体可以引起糖耐量异常，病理检查也可看到胰岛中有淋巴细胞和嗜酸细胞的浸润等现象。 v 四、其它诱因 ：饮食习惯 、肥胖、睡眠、情绪糖尿病伴发疾病患病率我国糖尿病慢性并发症特点v 我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平v 心血管疾病已经成为糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症v 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病的诊断及分型l 糖尿病的诊断l 糖尿病前期诊断l 糖尿病分型糖尿病诊断标准 糖尿病前期诊断：v 糖尿病前期是指首先出现血糖和（或）负荷后血糖升高，但仍未达到糖尿病
3、诊断标准 。也称葡萄糖调节受损（IGR） v 此时可以通过以下方法进行干预：运动、减轻体重，以使总体重达到近乎正常的水平，规律锻炼，以及均衡饮食。 糖尿病前期：v 空腹血糖调节受损（IFG）v 糖耐量减低（IGT）v 二者可以同时存在IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准对诊断标准的解释 1、糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 2、空腹指至少8小时内无任何热量摄入 3、任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 4、OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克) 5、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准
4、者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 6、急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查OGTT试验v 早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）v 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床v 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）v 血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置
5、于0-4v 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）v 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克v 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病分型：v 型糖尿病 v 型糖尿病 v 其他特殊类型糖尿病 v （1）胰腺疾病；（2）内分泌疾病；（3）药源性或化学物引起者， （4）胰岛素或其它受体异常；（5）某些遗传综合征；（6）其它 糖尿病分型：v 妊娠期糖尿病v 妊娠糖尿病是指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。其发生率约百分之一到三。妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠。大部分病人（约70）在分娩
6、后糖耐量恢复正常，小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量异常。所以应在6周后复查，确定其归属及分型，并长期追踪观察。 妊娠糖尿病的高发人群 ：v 高龄孕产妇国外资料表明，年龄在40岁及以上的孕妇发生妊娠期糖尿病的危险是20-30岁孕妇的8.2倍。我国的资料分析亦表明孕妇年龄超过30岁以后，妊娠期糖尿病发病率增加且发生时间提前。v 多胎次孕产妇国外报道产次越多，妊娠合并糖尿病的危险度越高，产次超过3次时，孕产妇的糖尿病发病危险增加到2.17倍以上。妊娠糖尿病的高发人群 ：v 有家族史的孕产妇有糖尿病家族史的孕产妇发生糖尿病的危险性远高于无家族史的孕产妇，且亲缘关系越近，发生妊娠期糖尿病的危险性越大。
7、v 肥胖孕产妇孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危险因素。尤其是中重度肥胖的孕产妇，其发生妊娠期糖尿病的危险性可为体重正常者的22.4倍。 妊娠糖尿病的高发人群 ：v 高血压家族史的孕产妇亦为妊娠合并糖尿病的高危对象，这是与高血压患者一样，常伴胰岛素抵抗，并且这种抵抗有遗传特征。 2型糖尿病v 占糖尿病者中的90%左右v 中、老年起病，近来青年人亦开始多见v 肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压v 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现v 发病初大多数不需用胰岛素治疗其他特殊类型糖尿病：八个亚型v 细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足v 胰岛素作用的遗传
8、缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征v 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他v 内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他v 药物或化学物诱导v 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他v 免疫介导的罕见类型v 伴糖尿病的其他遗传综合征糖尿病的并发症1. 急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、 乳酸性酸中毒2. 慢性并发症（1）大血管病变 （2）微血管病变 A.糖尿病肾病 B.糖尿病性视网膜病变 （3）糖尿病神经病变（4）糖尿病皮肤病变（5）糖尿病足 糖尿
9、病治疗l 糖尿病教育l 饮食治疗l 运动治疗l 血糖监测l 药物治疗（口服降糖药、胰岛素）糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 v 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险v 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 v 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 v 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯饮食治疗的目标和原则 v 控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育v 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制v 饮食治疗应尽可能做到个体化
10、v 热量分配：2025脂肪、5060碳水化合物、1520%蛋白质v 食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人v 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人v 钙的摄入量应保证1-1.5g/天以减少发生骨质疏松的危险性v ( 少吃甜食） v 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷 糖尿病的治疗-口服降糖药(OAD) v 磺脲类v 双胍类v a-糖苷酶抑制剂v 噻唑烷二酮类v 非SU类胰岛素促泌剂磺脲(SU)类促胰岛素分泌剂v 作用机理:刺激b细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平v 常用药物：格列喹酮v 临床应用 ：经饮食和运动治疗2 4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可单独或
11、与其他 OAD或与胰岛素联合使用v 禁忌症： 1型糖尿病 糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒 已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者 2型糖尿病症人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠等）双胍(BG)类药物v 作用机理: 抑制肝脏葡萄糖产生、延缓肠道吸收葡萄糖、增强胰岛素敏感性v 种类剂量：二甲双胍v 适应症：以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者v 禁忌症： 肝肾功能损害者 妊娠 低血氧状态：如心衰、休克、脱水、严重感染、手术、心梗等 酗酒 活动性溃疡病a-糖苷酶抑制剂(a- GDI)v 作用机理:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖v 种类剂量：阿卡波糖v 临床应
12、用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，对于空腹血糠也有间接作用 v 禁忌症: 肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠梗阻、腹水等 肝肾功能异常者 急性感染发热者 孕妇、儿童 酗酒者非SU类胰岛素促泌剂v 作用机理:通过ATP敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放v 种类剂量：瑞格列奈v 临床应用：类似SU类，起效较快，通常在进餐时服用v 禁忌症：类似SU类，但对肾功能影响少胰岛素增敏剂(TZD)v 作用机理: 属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用v 种类剂量：吡格列酮v 临床应用： 胰岛素抵抗：TZD与双胍类或磺脲类合用可改善2型糖尿病病
13、人的胰岛素敏感性，也可改善细胞功能 2型糖尿病病人每日使用胰岛素40U，而HBA1C8.5者v 禁忌症：肝功能损害者选择降糖药物的注意事项v 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择v 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物v 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗v 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估v 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案糖尿病的治疗胰岛素v 正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌
14、和餐时胰岛素分泌v 基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡v 餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素替代治疗2型糖尿病的胰岛素补充治疗l 在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗l 在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 2型糖尿病的治疗程序2型糖尿病的治疗程序（续）2型糖尿病控制目标格列喹酮v 格列喹酮为第二代磺脲类药物。经口服后吸收快而且完全，半衰期最短，仅为12小时，8小时后血液中已无法测出，而且它的分解产物也没有降糖作用。格列喹酮最大的特点是它95通过胆汁排出，自肾脏排出的比例不足5，不受肾功能的影响。而且作用温和，很少引起低血糖症。故格列喹酮是糖尿病合并肾病患者的
