《基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基本公共卫生服务老年人健康管理项目实施方案（12页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2015 年三桥镇基本公共卫生服务老年保健督导实施方案根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公 共卫生服务逐步均等化的意见国家基本公共卫生服务规范：老年人健 康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定老年人健康督导实施 实施方案。一、项目目标（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危 险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救 等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐 步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。（二）开展老年人保健工作，定期为65 岁以上老年人做健康检查， 到 2014 年，老年人健康登记管理率达
2、 85。（三）在 2014年项目年度实施期内老年人健康登记管理率72。其 中 2014 年启动老年人中医药保健项目，2014 年底前老年人健康登记管理 率比 2013 年管理率增长 15。每年为管理的 65 岁以上老年人做 1 次健 康检查。二、项目范围及内容（一）项目范围：全镇8 个村。（二）项目内容对辖区 65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和 一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。1、每年进行 1 次老年人健康管理。2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮 食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。3、体格检查：
3、包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、 腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。4、辅助检查：每年检查 1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增 加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电 图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。（1）对发现已确诊的高血压患者和2 型糖尿病患者纳入相应的慢性 病患者管理。（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏 松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健
4、康教育。7、服务流程：1、进行体格检查预约： 辖区内65 岁及以上 常住居民询问慢性疾病常见症状 测量身高、体重、血压 进行一般体格检查 视力、听力和活动能力 的一般检查2、检测随机血糖（指 血）3、评估危险因素吸烟饮酒体育锻炼饮食4、询问既往健康状况 所患疾病治疗情况目前用药情况（一）组织形式1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责 经费安排和管理。2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目 的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项 目日常管理和技术指导。3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站/村卫生室（站）具体执行， 社区卫生服务
5、中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。（二）职责与任务各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的 制定，组织培训、督导和宣传；各级疾病预防控制机构具体负责项目督导 和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。工作 表格由省级负责制作模板，县级负责印刷。社区卫生服务中心/乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、 动员和质量控制的具体执行工作，指导社区卫生服务站/村卫生室（站） 具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作。社区 卫生服务站/村卫生室（站）是项目实施管理最小单元，负责收集辖区内 老年人人口信息、告知服务内容、预约、对行动不便、卧床居民提
6、供上门 服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2 的填写， 及时将相关信息记入健康档案。四、项目资金安排与管理人均 15 元基本公共卫生经费按县（市、区）常驻人口数全部安排至 县级，由县级按工作任务分配至县乡村及相关单位，包括县乡级业务指导 和管理机构的培训、督导、宣传、印刷等组织管理费用，省、市级上述费 用由同级财政另行安排解决。2009 年本项目人均分摊经费为1.20元，占基本公共卫生服务经费总 额的 8%。项目专项资金用于开展体格检查、辅助检查、健康评估、随访、 人员培训、宣传动员、督导、资料印刷等工作。（一）各项具体工作任务的测算基本标准一般体检费：18 元/人；血糖（
7、指血）检测费：8 元/人；个体健康评 估和随访劳务补助：4 元/人。（二）基本公共卫生服务费必须及时拨付，专款专用，任何单位和个 人不得以任何形式截留、挤占和挪用。严格按照国家有关专项资金管理的规定，加强项目经费管理，提高资金使用效益。五、项目执行时间2009年 9月 1 日至2010 年 6月 30日。六、项目考核与评估（一）省、市、县各级均应对老年人健康管理服务项目进行督导与考 核评估，省对17 个重点县（区）开展2 次,市对辖区内每个县（区）开展 2 次、县对每个社区（乡镇）开展2 次督导检查。督导内容主要有项目工 作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、 经费
8、下拨及使用情况等。（二）考核指标1、项目执行期末城乡老年人健康登记管理率分别达40%和 20%以上； 2009 年底城乡分别达15%和 5%;老年人健康登记管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以 上常住居民数X100%。2、老年人健康规范管理率达50%以上； 老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数X100%。3、健康检查表完整率达80%以上。健康检查表完整率=填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数X100%。（三）奖惩措施对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目 经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并 追
9、究执行单位责任。附表 1-1. 老年人健康体检年检表附表 1-2. 老年人健康管理随访表附表 1-1：姓名：老年人健康体检年检表编号-口口年检日期责任医生内容检査项目症1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下状降12之力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21 眼花 22 耳鸣 23 其他/口般 状 况体温C脉搏次/分呼吸次/分血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmB M IKg/m2老年人 认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性/口3简易智力状态检查量表，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性
10、/口3老年人抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分脏 器 功 能视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口査 体皮肤、巩莫1正常2黄染3苍白口淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1正常2干罗音3湿罗音 4其他口心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐口杂音：1无2有口腹部压痛：1无2有 包块：1无2有 口 肝大：1无2有 口 脾大：1无2有 口 移动性浊音：1无2有一 口下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊*1正常2触痛 3包块 4其他口前列腺
11、：1正常2异常口其他健康 辅助 检査血常规*Hbg/L WBC/L PLT/L 其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他大便潜血*1阴性2阳性（见大肠癌筛查）口肝功能*ALTU/L, ASTU/L, ALBg/L,TBILumol/L,DBILumol/L肾功能*Scrumol/L, BUNmmol/L血脂* mmol/lCHO, TG, LDL-C, HDL-C随机血糖mmol/Lmg/dl空腹血糖*mmol/LHBsAg*1 阴性 2 阳性眼底*1正常2异常口心电图*1正常2异常口胸片*1正常2异常口其他*特殊 人群 检査*糖尿病足背动脉搏动1有2无口糖化血红蛋白%高血压血生化K+Na+CO
12、PD症 状咳嗽0分 1分2分3分无咳嗽轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 中度（介于轻度与重度之间）重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分 1分2分3分无痰口少（昼夜咯痰量V10ml）中（昼夜咯痰量1050ml）多（昼夜咯痰量50ml）呼吸困难0分1分2分3分4分剧烈运动（如跑步）时感气短口快步走或上楼时感气短平地正常速度行走100米感气短日常活动（如穿衣、起床）感气短静息状态下感气短查 体口唇紫绀1无2有口颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分 1分2分3分无哮鸣音少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音） 中（双肺可闻散在哮鸣音）多（双肺满布哮鸣音）其 他6分钟步行距离米（稳
13、定期患者）血氧饱和度SaO2%肺功能FEV1/FVC%，FEV1%COPD患者生活质量SGRQ评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼k每次锻炼 时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/口吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸，已戒烟3吸烟口吸烟量平均每天吸烟支开始吸烟 时间*岁戒烟 时间*岁饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口饮酒量平均每次饮酒两是否戒酒*1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁口开始饮酒 时间*岁开始饮酒岁时间*主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒/口现存 健康 问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血/4短暂性脑缺血发作5其他肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎/口4慢性肾炎5其他心脏疾病1心肌梗死 2心绞痛3冠状动脉血运重建/口4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病 3其他/口眼部疾病1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他/口神经系统1无2有口其他疾病123住院 治疗 情况住院史入/出院时间原因*医疗机构名称病案号/家庭 病床史
