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1、(急性胃肠炎)病历模板 首 次 病 程 记 录2014-0708 15:30患者袁关雅,女 ，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时于2014-07-08 14：50入院，其病例特点归纳如下： 1.老年女性; 2。起病急，病程短； 3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。药店购药服用后症状无明显缓解,为进一步检查治疗，遂来我院就诊,门诊收治入院。 患病以来纳眠差,小便正常，无明显消瘦. 4。既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀
2、痛、嗳气、反酸，进食后加重，未行正规检查治疗。10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。 5。查体:T:36.6 P：76次/分 R：22次/分 BP:112/70mmHg ，神志清楚,精神差,步入病房，自主体位，查体合作.咽无充血,咽反射正常.胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音.腹平坦，右下腹可见一长约10cm手术瘢痕.腹软,中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征().移动性浊音（-），肝肾区无叩击痛.肛门与直肠及外生殖器未查。脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在。双下肢无水
3、肿,无静脉曲张。神经系统生理反射存在，病理反射未引出. 5。诊断及诊断依据： 1）慢性胃炎急性加重：患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状，查体：中上腹剑突下压痛，故诊断。 2）急性肠炎：患者因进食“凉拌菜”后出现腹泻、腹痛症状，查体：脐周压痛明显,肠鸣音约7-8次/分.故诊断. 6.鉴别诊断 急性胰腺炎 患者急性起病,以腹痛、呕吐为主要症状，查体中上腹剑突下及脐周压痛明显，该病多以暴饮暴食为发病诱因,以持续性剧烈腹痛为主要表现，腹胀明显，查体可见肠鸣音减弱或消失，该患者症状及体征不支持，可进一步行淀粉酶检查以明确. 7。诊疗计划： 予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎；
4、奥美拉唑抑酸护胃；山莨菪碱及颠茄片止痛；蒙脱石散止泻；气滞胃痛颗粒对症；谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治疗。 主管医师： 2014-07-09 11：20 庄福贵主治医师查房记录 今日庄福贵主治医师查看患者后指出：患者袁关雅，女 ,61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”入院，其病例特点归纳如下： 1.老年女性； 2.起病急，病程短；3。患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。上午7点,患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。今日患者解黄色稀便1次 ,腹痛、恶心症状较前明显缓解
5、，反酸、嗳气较前有所减轻。补充辅助检查：胃肠彩超示：.浅表性胃窦炎 ;腹部彩超未见异常;小便常规、心电图未见异常;血常规示：嗜酸性粒细胞数目 0。66109/L，嗜酸性粒细胞百分比 2。0%；血小板数目 77109/l。肝功、肾功、血脂、淀粉酶、电解质未见异常.现患者病情缓解，治疗有效，予以继续同前治疗. 主治医师：2014-0710 11：00 今日查房，患者诉腹痛、恶心、反酸、纳差较前明显缓解，今日未再腹泻，小便正常,无明显乏力、头昏痛。查体：生命体征平稳,双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心率84次/分，律齐，心音强弱相等,未闻病理性杂音。腹软,中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠
6、鸣音正常，墨菲氏征（）。治疗继续同前，继观病情变化。 主管医师：20140711 12:00 今日查看患者，患者诉腹痛、恶心、反酸较前明显缓解，纳眠尚可,大小便正常。今患者诉肛门坠胀、疼痛，大便时肛门烧灼感,伴里急后重，追询病史,患者既往有“痔疮”病史数年，症状严重时使用“痔疮膏”等局部用药治疗，未行正规检查治疗。专科查体：生殖器正常，截石位3、5、9、11点方向齿状线外可见多个大小不一赘生物，最大1.0CM1.1CM，最小0。60.7CM,可见血栓形成，肛内乳头肌呈充血、水肿性改变。指肠指检：3、5、11点位方向可扪及内痔稍突出于肛管，指套抽出可见少许血染。补充诊断：混合痔。治疗暂且同前，继
7、观病情变化，待内科病情稳定后转外科行痔疮手术治疗。 主管医师：201407-13 09：00 转科记录 患者袁关雅，女 ，61岁,因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于20140708 14：50入住内科。现转入外科。 入院情况：入院查体：T：36。6 P：76次/分 R：22次/分 BP:112/70mmHg ，神志清楚，精神差，心脏、肺部查体未见异常。腹软,中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征(-）.移动性浊音（）,肝肾区无叩击痛。辅助检查：胃肠彩超示:.浅表性胃窦炎 ；腹部彩超未见异常；小便常规、心电图未见异常；血常规示：嗜酸性粒细胞数目 0。66109/L,嗜酸性粒细胞
8、百分比 2.0%;血小板数目 77109/l。肝功、肾功、血脂、淀粉酶、电解质未见异常。 入院诊断：1)慢性胃炎急性加重； 2)急性肠炎。 诊疗经过：入院后予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎;奥美拉唑抑酸护胃；山莨菪碱及颠茄片止痛；蒙脱石散止泻;气滞胃痛颗粒对症;谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治疗。 目前情况：，患者诉腹痛较前明显缓解，无腹泻、腹痛、恶心、反酸等症状，。患者诉肛门坠胀、疼痛，大便时肛门烧灼感，伴里急后重，追询病史，患者既往有“痔疮”病史数年,症状严重时使用“痔疮膏”等局部用药治疗，未行正规检查治疗。专科查体:生殖器正常，截石位3、5、9、11点方向齿状线外可见多个大小不一赘生物，最大1.0CM1。1CM，最小0.60。7CM,可见血栓形成,肛内乳头肌呈充血、水肿性改变。指肠指检：3、5、11点位方向可扪及内痔稍突出于肛管，指套抽出可见少许血染。 目前诊断:1.混合痔 2.慢性胃炎急性加重 3。急性肠炎 转科目的及注意事项：现患者诉未再腹泻，腹痛、恶心、反酸、纳差较前明显缓解,诉肛门坠胀、疼痛较前无明显减轻。现患者内科病情基本稳定，予以今日转外科行混合痔手术治疗。 主管医师：
