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1、对下鼻甲手术的评价（述评）一、 下鼻甲的解剖、生理和病理【1 . 2】下鼻甲是附着在鼻腔外侧壁的独立骨性结构，是体积最大的鼻甲，由3层结构组成：内、外层是粘膜，中间是鼻甲骨。其粘膜是假复层纤毛柱状上皮，含有杯状细胞，可在粘膜表面形成一层粘液毯，粘液中包括无机盐、粘蛋白、粘多糖蛋白和溶菌霉，起到保护纤毛，黏附和清除进入鼻腔的细菌、颗粒物质和毒素等作用。下鼻甲在对吸入的空气进行过滤（大于30um的粒子）、加温（调节空气到3137度）、湿润（使吸入空气保持95%的湿度）和接受物理和化学刺激方面起到举足轻重的作用。下鼻甲粘膜的厚度极不均匀，外侧粘膜明显比内侧厚，粘膜厚处含有丰富的静脉血管构成的海绵状组
2、织，如海绵状血窦，该组织被称为“可勃起组织”，在正常情况下呈收缩状态，遇有冷空气刺激时即扩张，借以调节吸入空气的温度。粘膜深层的血液可不经过毛细血管，直接从小动脉流入小静脉即为动静脉吻合。鼻粘膜血管各段有其不同作用。毛细血管主司血液与组织液间的物质交换称交换血管，小静脉和海绵状血窦的张力则决定局部血容量，进而影响鼻的通气程度，称容量血管，动脉小支、小动脉和动静脉吻合调节血液的流量，称为阻力血管。如果某些化学物资或微生物刺激这些特殊的血管网络可以引起快速的炎症反应，其主要通过激活肥大细胞、嗜碱性细胞和其它白细胞释放组织胺等炎性介质引起海绵状组织“勃起”，则下鼻甲肿胀。 交感和副交感神经（翼管神经
3、）系统在一定程度上影响这下鼻甲的充血和粘液的生成，在正常情况下，分布于鼻腔的交感神经与副交感神经的作用保持平衡，交感神经兴奋时，鼻粘膜血管收缩，副交感神经兴奋时鼻粘膜血管扩张，腺体分泌增多。有研究表明，交感神经兴奋可以受颈动脉和主动脉的化学感受器所感受的二氧化碳分压来调节。正常人两侧下鼻甲粘膜内的容量血管呈周期性、交替性收缩与扩张，表现为两侧鼻甲大小和鼻腔阻力呈相应的交替性改变，可持续26小时，两侧鼻腔总阻力维持不变，对鼻呼吸无明显影响，故正常人不觉其鼻塞。但由于鼻周期的作用，一侧鼻腔病变引起持续性阻塞时，病人会主诉双侧间歇性鼻阻塞症状。有研究发现，鼻周期变化的频度可受体位姿式的影响，站立时影
4、响最小，卧位时最为明显，因而，有些人常感夜晚卧床时鼻塞。其作用除改变睡眠姿势外，其它还不甚明了。下部鼻腔，即中鼻甲下部区域接受鼻腔50以上的气流，下鼻甲作为该区域最主要的结构，对鼻腔的通气条件起到一个“阀门”的角色，对通气阻力的大小起到决定性的作用，它通过体积的大小变化来调节鼻腔气流的强弱。下鼻甲在鼻腔结构中有着举足轻重的地位，因此一旦出现病变将严重影响鼻腔正常的生理功能。下鼻甲在病理情况下可以表现为肿大，也可以表现为肥大。前者主要由炎症、过敏等因素刺激、粘膜肿胀、血管扩张、固有层下水肿等所致，后者为粘膜在上述病变的基础上病情进一步发展，血管周围的纤维组织增生，严重时甚至引起鼻甲骨膜或骨质的增
5、生，而致鼻甲肥大。无论鼻甲肿大或肥大，鼻粘膜纤毛功能均遭到不同程度的损害，同时由于变大的鼻甲占据了鼻内有限的空间，影响通气，可产生相应的临床症状。只有通过药物或手术治疗来改善鼻通气，辅助整个鼻腔粘膜生理功能的恢复。二、 下鼻甲手术的传统适应症【1 . 3】下鼻甲粘膜肿胀或者肥大是引起通气、引流功能障碍的主要原因之一。临床上对药物治疗无效者，常用外科手段来缩小下鼻甲体积，改善鼻腔通气，治疗相关疾病，提高患者的生活质量。下鼻甲手术的传统适应症如下：1、 下鼻甲粘膜肥厚、骨质肥大，影响鼻呼吸功能，经保守治疗无效者。2、 下鼻甲息肉样变性，导致鼻通气障碍者。3、 变应性鼻炎导致下鼻甲持久肿胀，妨碍呼吸
6、者。4、 鼻中隔偏曲，较宽一侧的鼻腔下鼻甲代偿性肥大者，在施行鼻中隔矫正术的同时应行该侧下鼻甲手术。5、 下鼻甲肥大妨碍鼻腔鼻窦引流，慢性鼻窦炎或鼻息肉手术中，同时处理鼻腔相关病变(如鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大)。6、 怀疑下鼻甲肥大是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的原因。三、 下鼻甲的所有手术方式【1 . 3 . 4】下鼻甲病变是引起持续性鼻塞的主要原因之一，在保守治疗无效的情况下，通过外科干预，可以缩小鼻甲、通畅呼吸，增强药物对鼻炎的治疗作用。下鼻甲手术有一百多年的历史，方式众多，随着对鼻腔生理功能的逐步认识，科技技术的进步，一些手术已被弃用，而另一些正在临床中显现出强大的生命力，向着“保存下
7、鼻甲功能的同时缩小到最佳体积”的目标不断取得进步。下鼻甲的所有手术方式及其评价：1、 下鼻甲全部切除术手术切除全部下鼻甲，该术式已经有一百多年的历史，术后可确保鼻腔长期通畅。但由于术中出血多，更重要的是鼻腔失去了一个重要的器官使患者有可能出现“萎缩性鼻炎”等严重后遗症，因此不符合“保存下鼻甲功能”的要求，现已被逐渐废弃。2、 下鼻甲部分切除术或下鼻甲部分粘膜切除术下鼻甲部分切除时根据临床医生的判断，将所需切除下鼻甲用血管钳夹，再行下缘水平切除、斜形切除、前部切除、后部切除等，从保存功能和疗效持久性的观点来看，这些方法都是可取的，其中下鼻甲斜形切除术保存了下鼻甲的重要功能，临床应用较广泛，但要警
8、惕术后出血和类似下鼻甲全切术后的并发症。近年来随着鼻内窥镜和电动切割器的应用，对于没有骨质肥厚的患者，可以根据需要精确的切除下鼻甲下方和侧面的部分粘膜，术式简单、快捷、疗效肯定、并发症低。但下鼻甲部分粘膜切除后创面的瘢痕愈合对下鼻甲功能构成多大影响仍不得而知。3、 下鼻甲粘膜下切除术或下鼻甲粘膜下成形术下鼻甲前端切口，粘骨膜下将下鼻甲骨游离，切除大部或全部下鼻甲骨，复位粘骨膜瓣，压迫。该术中出血量比粘膜部分切除少，比较完好地保留了粘膜纤毛清除系统的功能，适合下鼻甲骨质肥厚的病人；对下鼻甲骨质上抬，导致鼻塞的患者，可以将下鼻甲根部骨折，并外移。对于下鼻甲骨不大，只是粘膜肥厚的病例，在鼻内镜直视下
9、用特殊的粘膜下电动切割器将肥厚的粘膜下组织削薄，必要时加下鼻甲骨折外移术。以上各种方法最大的优点就是在保留粘膜功能的同时将下鼻甲缩小到最佳体积，而且出血少，并发症少，被认为是治疗各种下鼻甲肥大的最佳术式。4、 下鼻甲粘膜表面凝固术该术式包括下鼻甲粘膜表面电烙术、化学凝固术、冷冻术、微波辐射术、激光术等，术中通过热、冷或化学烧灼等方法直接在下鼻甲粘膜表面进行局部凝固、气化、烧灼等，从而使其瘢痕收缩，缩小下鼻甲改善通气为目的，虽然手术出血少、操作简单，但他们都与破坏局部粘膜为代价，可能导致粘膜萎缩、广泛结痂、粘膜纤毛系统功能减弱、与鼻中隔形成粘连等并发症，因此从保存功能的观点来看，这些术式不应该用
10、于改善鼻腔通气、缩小下鼻甲的手术，但对于降低下鼻甲粘膜敏感性方面仍然有一定的临床应用价值。5、 下鼻甲粘膜下组织凝固术由于下鼻甲粘膜表面凝固术存在较大的破坏性，因此学者们通过进一步探索寻找出一种更加功能性的手术方式，就是下鼻甲粘膜下凝固术，现在比较常用的有：下鼻甲粘膜下射频消融术、激光热凝术等。该类术式的共同特点是通过单极或双极电极、探针、光导纤维等插入下鼻甲粘膜下，释放能量使粘膜下组织凝固，主要是使粘膜下静脉窦或小血管,引起下鼻甲粘膜的皱缩，减少鼻气道阻力，改变鼻腔阻塞的症状,达到治疗目的，又保存了粘膜的完整性和正常的生理功能。有研究表明下鼻甲粘膜下凝固术可以显著性的降低近期和较长期的鼻气道
11、阻力，对改善慢性鼻炎患者的主观鼻塞感觉方面亦是极其显著的，表明下鼻甲粘膜下凝固术可同时改善患者的主观鼻通气感觉和客观的鼻气道阻力。故不少学者认为下鼻甲粘膜下凝固术符合现代微创原则，疗效满意，操作简单，术后恢复快可作为治疗慢性鼻炎的首选手术方法之一，但也有学者认为该术式不能精确的控制下鼻甲术后体积的大小和远期疗效有待进一步观察。随着相关学科的进步，目前出现了一些新的技术，如低温等离子射频消融术，它相对较低的温度对周边组织的热损伤降至最小程度，是目前软组织微创手术的一种最新技术。同时应用CO2激光、KTP激光、HE-YAG 激光对下鼻甲进行粘膜下凝固术也取得了比较满意的临床疗效。然而由下鼻甲骨性增
12、生引起的肥厚疗效差，仍需求助于下鼻甲切除术或成形术。6、 下鼻甲局部皮质类固醇或硬化剂注射术下鼻甲粘膜下注射长效皮质类固醇或硬化剂，曾经被视为创伤最小、价格最低而且有效的术式，然而该术式缓解症状的作用时间很短，而且有可能出现同侧视力丧失的严重并发症，因此下鼻甲局部皮质类固醇或硬化剂注射术已经逐渐退出临床。7、 翼管神经切断术二十世纪九十年代中期，翼管神经切断术曾经被广泛应用，它不对下鼻甲进行处理只通过各种途径切断翼管神经来降低鼻粘膜副交感神经的兴奋性，从而达到减轻鼻溢和鼻塞。此术式对减轻鼻溢方面作用较为显著，但在改善鼻塞方面却不能令人满意，而且并发症较高，其中包括大出血，还可能出现神经切断后的
13、一些副作用，因此已经很少人应用。 四、下鼻甲手术对鼻腔功能造成的可能影响及引起萎缩性鼻炎的可能性【1 . 5】下鼻甲在调节鼻腔温度、湿度和气流方面起到主导作用，合理的手术方式不仅有效地解除了鼻阻塞，而且最大限度地保护了鼻腔的通气功能，也有利于鼻腔、鼻窦炎症的治疗。下鼻甲手术至今已有一百多年的历史，然而切除多少的量化指标至今仍存在着争议。任何损伤下鼻甲功能的手术必将对鼻腔功能造成或多或少的影响。从以上观点提示我们，手术尽量保护粘膜、避免“矫枉过正”，力求“保存下鼻甲功能的同时缩小到最佳体积”。其中下鼻甲切除术、过分的下鼻甲部分切除术和下鼻甲粘膜表面大面积的凝固术通常是影响正常鼻腔功能、造成并发症
14、的主要术式。鼻腔干燥、结痂是术后最常出现的症状，由于下鼻甲粘膜的大面积破坏或下鼻甲大面积的切除，使其调节鼻腔温度和湿度的功能明显削弱，由于正常环境的改变，则严重影响了整个鼻腔粘膜纤毛系统的正常运作，使分泌物存留鼻腔。鼻腔粘膜早期呈慢性炎症改变，以后逐渐萎缩，上皮变薄，纤毛脱落，成为无纤毛上皮，进而鳞状上皮化，同时腺体萎缩，杯状细胞数目下降，分泌物明显减少，粘膜干燥，分泌物不易排出，鼻腔内常积聚脓性或粘稠分泌物，并形成干痂附于手术野和鼻腔粘膜上。其进一步发展就可能出现“萎缩性鼻炎”。少数学者认为下鼻甲全部切除术是一种安全有效的解除鼻塞的方法 ,而大多数学者反对这种做法 ,因为下鼻甲全部切除术会产
15、生一种“显著的致病的症状学”。文献报道，如果手术切除过多下鼻甲，可能出现“萎缩性鼻炎”的症状，美国Mayo Clinic医学院ooreric教授将这种由于下鼻甲过度切除后出现的症状特称为“空鼻综合征”，旨在形象、深刻地提醒临床医师不要过分地切除鼻腔组织结构，以免引起鼻腔不可逆性病理损伤。“空鼻综合征”诊断依据包括：既往鼻甲切除手术史；临床症状：至少包括鼻塞及鼻腔和 (或 )鼻咽、咽部干燥感，部分患者合并有鼻腔结痂、鼻腔脓涕、恶臭，血性鼻分泌物、精神压抑感等；鼻镜检查：鼻腔粘膜有不同程度的萎缩、干燥或结痂，正常鼻甲结构缺如，鼻腔呈筒状扩大，可直视鼻咽部。1985年ooreric等对18个下鼻甲全
16、切术的病人进行回顾性研究，发现60的患者出现“以上情况，并出现嗅觉功能的丧失”。但Ophir【6】反驳了这一观点，认为下鼻甲全切术与“萎缩性鼻炎”并无相关性，澳洲6个耳鼻咽喉中心对17000个接受该术式的患者进行随访，没有一例发病。以上的两种观点存在分歧的原因可能与对鼻甲手术后不随访或只做 23年短期随访有关。鼻粘膜在维持鼻腔生理功能方面有着无法取代的重要作用。鼻甲过分切除并发萎缩性鼻炎是一种后果严重的难以医治的医源性并发症，耳鼻咽喉科医师应选用合理的手术方式尽量避免对鼻粘膜和结构作过分或不必要切除和损伤。参考文献：1. Shashidhar S. Reddy, MD, MPH，Turbinate Dysfunction: Focus on the role of the inferior turbinates in nasal airway obstruction D，UTMB,
