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1、自学考试体格检查 身体评估n 通过观察、交谈、体检、查阅文献等方法对服务对象的情况作出判断准备阶段n 核对病人姓名n 向病人介绍自己n 解释体检目的n 征求病人意见n 准备用物、操作：剪短指甲、叩诊手法用物准备n 血压计n 听诊器n 叩诊锤n 体温计n 压舌板n 棉签n 直尺n 手电注意事项n 爱伤观点n 全面、完整n 手法正确n 描述流利n 时间20分钟测量血压、体温上臂伸直并轻度外展，肘部与心脏同一水平。 在距肘关节2-3cm处系袖带，松紧度以插入1-2个手指为宜。关闭时驱净袖带内余气，将血压计倾斜45度角 体温表5分钟后读数，读数时手不要捏住体温计汞柱端第二部分 体格检查头面部n 头发分
2、布均匀，色黑浓密，质地柔软(或较硬)n 头颅大小形态正常n 头颅无压痛、硬结，未见破损n 表情自然，面部左右对称眼n 眉毛分布均匀，浓密，无稀疏脱落。眼睑无下垂、水肿，无包块，压痛和倒睫，眼睑闭合良好，眼球无突出、下陷和震颤n 巩膜无黄染；结膜无充血、苍白、出血点和砂眼n 瞳孔等大等圆，直径mmn 瞳孔直接（同侧）、间接（对侧）对光反射均灵敏耳n 耳廓无畸形、压痛、牵拉痛，乳突无压痛n 外耳道通畅，无异常分泌物，无红肿或溢脓n 粗测双耳听力正常鼻n 外形正常，鼻骨正直，鼻中隔居中，鼻腔通畅，粘膜无肿胀充血，无异常分泌物n 通气正常n 上颌窦、额窦无压痛口n 唇色红润，无皲裂、疱疹，无龋齿、残根
3、、缺齿和义齿，牙龈无肿胀溢脓和出血n 口腔粘膜完整，无出血点、溃疡n 咽部无充血、红肿、异常分泌物及滤泡，扁桃体不大（或I度、II度大）颈部n 颈软，无颈强直，头颈活动自如n 颈项对称n 气管居中淋巴结n 颈深上、颈深下淋巴结未触及肿大胸部视诊n 胸式呼吸n 呼吸频率次/分，呼吸均匀n 胸廓正常，前后径与左右径的比例为1:1.5n 双侧乳房对，大小一致，局部无凹陷、橘皮样改变，乳头无异常分泌物，双侧乳腺未触及肿块n 腋窝、锁骨上窝无红肿、包块触诊n 双侧呼吸运动对称n 未触及肿块和压痛n 触觉语颤对称（第2、3、5肋处）叩诊n 双肺叩诊清音n 清音：正常肺部叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致
4、密度正常。n 浊音：音响和震动感均较弱，如心脏叩诊音。n 鼓音：如同击鼓音，与清音相比音响更强，振动持续时间较长，在叩击大量气体的空腔器官时出现。n 实音：叩击实质脏器心或肝所产生的音响。n 过清音：介于鼓音清音之间，见于肺气肿。听诊n 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音心脏视、触诊n 未见心尖搏动n 心尖搏动点位于左锁骨中线内0.51cm处n 未触及震颤叩诊左界第五肋间相对心浊音界距前正中线cm 右（cm） 肋间 左（cm） 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9听诊n 描述五个瓣膜听诊区的位置 二尖瓣区： 正常在心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2
5、肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间n 描述五个瓣膜听诊区的位置n 心音有力，第一心音较第二心音音调低，声音弱，持续时间长，第二心音音调高，持续时间短。为闻及病理性杂音n 心率次/分，节律规整腹部视诊n 腹部平坦（膨隆或凹陷）n 有无腹式呼吸运动n 皮肤弹性好，无瘢痕（有cm的手术瘢痕），无破损，下腹部可见白色腹纹（未见腹纹），脐居中，无异常分泌物n 未见腹壁静脉曲张听诊n 肠鸣音13次/分，音调无高亢或低沉叩诊n 腹部叩诊鼓音n 无移动性浊音触诊n 肝脏触诊：右手中间三指并拢，与肋缘大致平行，始于髂前上棘水平，嘱受检者深呼吸
6、，压向腹深部，吸气时，手指向前上方缓慢抬起迎触下移肝缘n 脾脏触诊：左手伸过腹部置于受检者左胸廓背面7-10肋处，将脾从后向前托起，右手掌平放其左上腹，与肋弓大概呈垂直方向，以手指弯曲的力量下压腹壁，待吸气时向前迎触脾脏n 无压痛或反跳痛n 未触及肝下界n 未触及脾脏n 腹股沟淋巴结未触及肿大脊柱和四肢上肢n 双上肢左右对称，位置正常n 皮肤完好无破损，无瘢痕、红肿和肌肉萎缩下肢n 双下肢左右对称，位置正常n 皮肤完整无破损、皮疹、瘢痕、静脉曲张和水肿；巴式征未引出，膝反射正常n 巴式征：下肢伸直，轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向左侧。阳性反应为拇趾背屈，有时可伴有其它足趾呈扇形展
7、开。提示锥体束受损。n 膝反射：小腿自然放松下垂，用叩诊锤叩击髌骨下的股四头肌腱，反射为股四头肌收缩而致膝关节伸直，小腿突然前伸脊柱n 未触及甲状腺（甲状腺I度大）n 脊椎无压痛n 触觉语颤正常，双肺叩诊清音n 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音评估活动度n 脊柱各方向活动正常，脊柱的生理弯曲存在n 上肢关节活动自如，肌力正常n 下肢关节活动自如，肌力正常部分脑功能检查定向力n 您知道现在几点了？n 您还记得这是什么地方吗？n 您还记得我是谁吗？记忆力n 请问您的生日是什么时候？总结语言表达，行为举止患者神志清楚，精神好，全身营养良好。自主体位，查体合作，言语流利，对答切题，定向力、记忆力正常皮肤全身皮肤清洁，颜色红润，温湿度正常，皮肤弹性好，无红肿、破溃、硬结、水肿、出血点、瘢痕及异常色素沉着等常见问题问题试完体温后不把体温计放到盒内没有任何交代就直接开始检查头部观察外耳道对耳廓牵拉不够，手电未照射其内。测听力时，手未搓出声音触摸颈深淋巴结时，不分上下，而是粗略划过心脏听诊时要报听诊区位置，而不是瓣膜位置上下肢暴露的不够充分腹部触诊手法不正规，深度不够无论是否膨隆一律报平坦脐部无分泌物时应挤压后报出让患者跟随做肢体运动时，毫无交代或动作过快，显然是事先练习过的
