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1、大剂量顺铂腹腔热灌注化疗联合射频热疗治疗恶性腹腔积液【关键词】 恶性腹腔积液恶性腹水是晚期癌症的常见临床表现，多为恶性肿瘤转移、复发或进展的结果1。引起恶性腹水的原发病以卵巢癌最常见，占30%54%，其他可由胃肠道肿瘤、胰腺癌、肝癌、子宫癌等引起。恶性腹水预后差，平均生存期20周，但原发灶不同的预后有差异，以胃肠道来源的腹水预后最差，生存期仅1220周2。目前临床上治疗恶性腹水的方法主要有：利尿剂、腹腔穿刺排液、腹腔内化疗及免疫治疗等，但疗效均不尽如人意。笔者采用大剂量顺铂腹腔热灌注联合深部射频热疗治疗恶性腹水，取得较满意的疗效，现报告如下。 1资料与方法 病例选择2006年1月2007年5月
2、我科收治的恶性腹水患者24例，男15例，女9例；年龄3268岁，平均51岁。胃癌7例，结肠癌5例，直肠癌4例，卵巢癌5例，肝癌2例，胰腺癌1例，所有病例均经病理学确诊，均为复治病例。大量腹水5例，中等量腹水19例，其中16例腹水中找见癌细胞。治疗前后均行血常规、肝肾功能、心电图、腹部B超检查，所选患者KPS评分60分，无发热、无恶液质、无严重心肺功能障碍、无出血倾向疾病、无心脏植入起搏器，腹腔内无金属物置入。 操作方法 中心静脉导管置管排液常规消毒、铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，以脐水平线和腋前线相交点为常规穿刺点，5ml注射器外套介入穿刺针穿刺直接进入腹腔，用不锈钢导丝经介入穿刺针缓慢推
3、入腹腔1015cm,拔出穿刺针，用扩皮针经不锈钢导丝扩张皮肤，中心静脉导管经导丝进入腹腔1015cm，取出不锈钢导丝，保留导管并用无菌消毒覆贴覆盖，将中心静脉导管远端的三通开关开通，与负压吸引器连接进行引流，23天间断引流，尽量引流完腹水。常规输注人血白蛋白，以补充蛋白的丢失。 使用镇江市医用电子设备厂腹腔热灌注化疗仪灌注化疗液组成。将化疗液放置于恒温箱内温度升至4445,接输液器行腹腔内灌注。40min左右滴完。同时嘱患者在床上反复翻身，有助于药物在腹腔内均匀分布。治疗期间予以水化、利尿，预防性应用镇吐药物。 采用深圳先科医疗设备公司生产的SR-100射频热疗仪进行热疗热疗时患者平躺于治疗床
4、上，以脐为中心设置治疗电极，采用3组测温点：一组为皮肤测温点，一组为直肠测温点，一组为腹腔测温点，传感器通过腹腔置管进入腹腔。腹腔和直肠测温在计算机上显示温度曲线和数字。每次热疗持续时间6090min。热疗过程中监测患者脉搏、血压。大剂量顺铂热灌注每3周1次，间歇期予射频热疗34次。2个疗程后评价疗效。 疗效评价参照WHO不可评价病灶的评价标准：完全缓解:腹水消失并持续4周以上；部分缓解:腹水减少50%以上并持续4周以上；稳定:腹水减少不足50%或增加小于25%至少以上，持续4周；无效：腹水增加20%，症状加重。有效率/总例数100%。 2结果 疗效CR 6例，PR 11例，NC 5例，PD
5、2例，总有效率为%(19/24)。不同肿瘤缓解情况见表1。表124例不同肿瘤大剂量顺铂热灌注联合射频热疗治疗结果 不良反应3例患者出现度胃肠道反应，11例患者出现度胃肠道反应，4例患者出现度白细胞下降，6例患者出现度白细胞下降，3例患者出现度谷丙转氨酶异常，2例患者出现局部皮下脂肪硬结，9例患者在热灌注时有腹胀感，治疗后24h内消失，所有患者中未出现肾脏毒性、耳毒性。所有患者中未出现腹膜炎、肠粘连、肠梗阻。 3讨论 顺铂是治疗恶性肿瘤的经典药物，为第一代铂类抗肿瘤药物，属细胞周期非特异性药物，主要作用部位在DNA的嘌呤和嘧啶碱基，在DNA上形成链内交联，链间交联，破坏DNA功能，阻止DNA复制
6、，抑制DNA合成，高浓度时亦抑制RNA和蛋白质合成。顺铂进入腹腔后不易通过腹膜屏障，使其在腹腔内的浓度高于血浆浓度，可在体内维持较长时间的有效浓度，是一种较理想的腔内灌注抗癌药物3。腔热灌注化疗可使腹腔内药物温度保持4142，腹腔热灌注化疗大剂量的温热化疗液能够使腹腔的微小癌转移灶更充分地与化疗药物接触，可减少腹腔内粘连，腹腔内器官直接浸泡在高浓度化疗药物中能提高药物对游离癌细胞和微小转移灶的杀伤能力，而同时灌注过程中化疗液对腹腔的游离癌细胞起到了一个机械的清除作用，加上温热与化疗的协同作用，使腹腔热灌注化疗较单纯腹腔化疗治疗恶性肿瘤有明显的优势4。射频热疗利用了高频电的热作用，高频热能可减弱
7、癌细胞的氧化代谢，提高细胞需氧量，增加无氧糖酵解，使乳酸产物聚集，pH值下降，促使溶酶体以细胞质为目标来破坏癌细胞，加热能引起染色体畸变，DNA聚合酶和DNA修复酶变性失活，从而影响肿瘤细胞的代谢增殖和DNA修复能力5。射频热疗与化疗药物联合应用具有协同和相加作用5。采用静脉导管引流，操作简单，患者创伤小，痛苦少，避免反复穿刺，有利于充分引流。大剂量顺铂足量给药提高了疗效，通过水化、利尿等预处理未见发生严重的肝肾功能损伤及耳毒性6。予以常规镇吐等处理，胃肠道反应减少，腹腔内注射地塞米松未见发生严重腹痛、粘连、肠梗阻。人体正常可以耐受47 持续1h，而癌细胞在43 持续1h即可出现不可逆损害，加
8、热后肿瘤组织pH值下降，核酸形成障碍，加速肿瘤细胞凋亡，而对正常组织无明显影响。国内许晨等7报道腹腔内加热灌注顺铂治疗恶性腹水有效率为%。任林广等8报道腹腔内热灌注化疗联合透热治疗恶性腹水有效率为%。罗京伟等9利用射频热疗加腹腔热灌注化疗治疗晚期盆腹腔恶性肿瘤腹水控制率为71%。本组有效率达%。大剂量顺铂腹腔热灌注化疗联合射频热疗取得了较好的近期疗效，患者的生活质量明显提高，治疗的副作用小，患者耐受性好。但对于远期疗效还有待进一步观察总结。 【参考文献】 1孙燕.内科肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2001，262-263 2任习芳，陈岳祥，谢渭芬.恶性腹水治疗现状及对策.中华消化杂志,2006
9、，28(8):573-5753仇金荣，卢凯华，刘连科，等.大剂量顺铂腹腔灌注治疗恶性腹腔积液临床观察.临床和实验医学杂志，2006，5(12)：1964-19654殷娟，戴鹏，谢正强.腹腔热灌注治疗联合高频热疗治疗恶性腹水.武汉大学学报,2007, 28(2):249-2505彭楠，赵彼得.临床肿瘤热疗.北京：人民军医出版社，2002，25-35；66-686周际昌.实用肿瘤内科学.北京：人民卫生出版社，2000，937许晨.腹腔内加热灌注顺铂治疗恶性腹水28例临床分析.中华临床新医学，2002，2：9-108任林广，徐广伟，宋连生.腹腔热灌注化疗透热治疗恶性肿瘤的临床观察.实用肿瘤学杂志，2006，20：58-599罗京伟，熊京红，徐国镇，等.射频热疗加腹腔热灌注化疗治疗晚期腹盆腔恶性肿瘤21例的近期疗效分析.中华放射肿瘤学杂志,2002，11:122-125
