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1、健康评估1，呼吸困难：病人主观感觉空气不足、呼吸困难，客观表现为呼吸用力，并且伴有呼吸频率、节律、深度的改变。2，主诉：是病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，是病人就诊的主要原因。3，体征：是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。如生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。4，症状：是指病人在疾病状态下主观异常的不适或感觉或某些客观的病态改变。5，发绀：是指血液中还原血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现。皮肤粘膜较薄、色素较少和毛细血管丰富的末梢 口唇鼻尖颊部甲床等6，稽留热：体温维持在3940以上持续数日或数周，24h内波动范围不超过1
2、。常见于伤寒、大叶性肺炎等 弛张热：体温常在39以上，24h内波动范围超过2，但最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等7，水肿：是指人体组织间隙有过多液体积聚而致组织肿胀。8，疼痛：由于机体受到伤害性刺激所产生的痛觉性反应。9，牵涉痛：是指在内脏器官疾病引起局部疼痛的同时，体表某些部位亦出现痛感。10，移动性浊音：因体位不同而出现的浊音区移动的现象。11，腹膜刺激征：腹膜炎的病人常出现腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张的主要体征。 脑膜刺激征：为脑膜受激惹的体征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。12，潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后，又逐渐变浅变慢
3、，暂停数秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸呈潮水涨落样。 间停呼吸：表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。13，心律失常：是指心律的起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等任何一项发生异常而引起的心律紊乱或心律不齐，主要由于心脏冲动的发生与传导不正常，而致整个或部分心脏活动的顺序发生紊乱，使心脏活动产生过快、过慢、不规则等改变。14，肺型P波：肢体导联P波尖而高耸，其振幅0.25mV、以、aVF导联表现最为突出。15，管型：是蛋白质、脱落细胞或细胞碎片等在肾小管、集合管中浓缩酸化后凝固而成的圆柱状物体。16，多尿：正常成人24h排尿量约为12L，平均为
4、1.5L。成人尿量 2.5L/24h称为多尿。少尿：成人尿量 400ml/24h，或 17 ml/h 称少尿。无尿：成人尿量 100ml/24h，或12h完全无尿，称为无尿或尿闭。17，镜下血尿：尿外观变化不明显，离心沉淀后，镜检红细胞数超过3个/HP。镜下白细胞尿：指新鲜离心尿液沉淀后，镜检白细胞数超过5个/HP。18，自我概念：指个体通过对自己的内在与外在特征，以及对他人反应的感知与体验所形成的自我认识和评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的、评价性的“自我肖像”。 自我概念的构成：身体自我、社会认同、自我认同。19，压力：是内外环境中的各种刺激作用于机体时所产生的非特异
5、性反应，压力是机体对刺激的反应状态。20，护理诊断：是关于个人、家庭或社会对现存和潜在健康问题以及生命过程反应的临床判断。21，病人角色适应不良：当人们从患病前的其他社会角色向病人角色转化或患病后的病人向常态角色转变时，常会在角色适应上出现许多心理和行为的改变。22，蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛。23，肝掌：慢性肝病者手掌大小鱼际处皮肤常发红，加压后退色 多出现在面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩胛等上腔静脉分布的区域 与肝脏对此激素的灭活作用减弱有关，使体内雌激素水平升高，见于急性肝炎，肝硬化。24，皮下出血：皮肤局部呈青紫色或黄褐色，压之不褪色。直径2mm称瘀点
6、，35mm称紫癜25，恶病质：是恶性肿瘤晚期病人极度消瘦衰竭的一种表现。26，二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。27，呼吸味：刺激性蒜味有机磷中毒、烂苹果味糖尿病酮症酸中毒、氨味-尿毒症、汗腥味肝性脑病呕吐物：酸臭味胃内滞留过长幽门梗阻、粪臭味肠梗阻28，过清音：介于鼓音与清音之间属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强。常见于肺气肿。29，意识障碍：人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍的一种精神状态。临床表现有：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。30，杵状指：表现为手指末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大，指甲从根部到末端呈弧形隆起。匙
7、状甲：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙，带有条纹，呈匙状。31，水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于严重贫血、甲亢、动脉导管未闭等。奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。32, 压痛：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。呼吸困难 评估要点 有无与呼吸困难相关的疾病病史及诱因 呼吸困难的特点、严重程度及其对日常生活自理能力的影响 轻度、中度、重度 有无胸痛、发热、发绀、意识障碍等伴随症状 有无不安、悲观、恐惧及濒死感等心理反应 呼吸困难对人体功能性健康形态的影
8、响 诊断、治疗与护理过程的经过 相关护理诊断 低效性呼吸型态 与呼吸道梗阻有关，与心肺功能不良有关 气体交换受损 与心肺功能不全、肺部感染等引起有效呼吸面积减少、肺弹性减退等有关 活动无耐力 与呼吸困难导致机体缺氧有关 语言沟通障碍 与严重喘息有关心浊音界的变化及其临床意义心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化。1.心脏病变（1）左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深接近直角，使心脏浊音区呈靴形，或称主动脉型.此情况可见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。（2）右心室增大：轻度增大时仅心脏绝对浊音界增大，相对浊音界增大不明显。显著性增大时，相对浊音界向两侧扩大，但由于
9、心脏同时沿长轴发生顺钟向转位，因此向左增大较显著。常见于肺源性心脏病等。（3）左、右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。（4）左心房增大：左心房显著增大时，胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大，使心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狭窄时，左心房及肺动脉均扩大，心腰部饱满或膨出，心脏浊音界的外形成为梨形，或称二尖瓣型.（5）主动脉扩张或升主动脉瘤：第一、二肋间心浊音区增宽，常伴收缩期搏动。（6）心包积液：心包积液达一定量时，心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同，坐位时呈三角烧瓶形。但患者取仰卧位时，心底部浊音区明显增宽，心尖部
10、浊音区可变小。这种心脏浊音界随体位改变而变化的特点，是鉴别心包积液还是全心扩大的要点之一。2.心外因素（1）胸壁较厚或肺气肿时，心浊音界变小，重度肺气肿时可能叩不出心浊音界。（2）心脏邻近存在可产生浊音的病变时，如胸腔积液、肺浸润或实变、肺部肿块或纵膈淋巴结肿大，心脏浊音区与胸部病变浊音区可重叠在一起，使心脏本身的浊音区无法辨别。（3）大量胸腔积液。、积气：患侧的心界叩不出，健侧心浊音界外移。（4）大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤：可使膈抬高，心脏呈横位，叩诊时心界向左扩大。（5）胃内含气量增多时，Traube鼓音区增大，可影响心脏左界下部叩诊的准确性。肝脏触诊的内容大小：正常一般触及不到，但腹壁松
11、软、体形瘦长的人在深呼吸时可在肋缘下触及肝下缘，1cm以内；在剑突下可触及，多在3cm以内。超出则提示肝肿大。质地：正常质软如触口唇；急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎及肝淤血质地稍韧如触鼻尖；肝硬化、肝癌时质硬如初面额。表面状态及边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐、厚薄一致。肝淤血、脂肪肝时，表面光滑，边缘钝圆；肝硬化时，表面不光滑，呈不均匀结节状，边缘锐薄不整齐；肝癌则表面高低不平呈大结节状，且边缘厚薄不一。压痛：正常无压痛。肝包膜有炎症反应或受到牵拉时可出现压痛。 肝浊音界变化及临床意义肝浊音界上移 右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠肝浊音界下移 肺气肿、右侧张力性气胸肝浊音界扩大 肝癌、肝脓肿、
12、肝炎、肝淤血及多囊肝肝浊音界缩小 肝硬化、急性肝坏死或胃肠胀气肝浊音界消失代之以鼓音 急性胃肠道穿孔腹部触诊的内容浅部触诊：腹壁紧张度、浅表压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。深部触诊：腹腔内脏器大小、形态、压痛、反跳痛及腑脏内包块。1、全腹紧张度增加 板状腹：急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，其特点为腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张，触诊硬如木板。 揉面感：结核性腹膜炎或癌性腹膜炎，因炎症刺激缓慢，且有腹膜增厚，腹膜与肠管、肠系膜粘连，故触诊时腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷。2、 局部腹壁紧张度增加 因腹内脏器炎症累及腹膜所致位置位置确定疾病上腹或左上腹壁紧张急性胰腺炎右上腹壁紧张右锁骨中线与肋缘交界处急性胆囊炎右下腹壁紧张脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处急性阑尾炎3、腹壁紧张度减弱：腹肌张力减低或消失所致。按压时腹壁松弛无力，失去弹性。见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、严重脱水病人或老年体弱者。4、压痛：由浅入深触压腹部引起疼痛，称腹部压痛。5、反跳痛：手指在触诊压痛处稍停片刻，然后迅速将手指抬起，若病人感觉疼痛骤然加剧，并伴有痛苦表情或呻呤，称反跳痛。
