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1、从咳嗽机制看慢性咳嗽诊治新策略中国医学论坛报2014-09-11发表评论 分享7月18日，”美励中国荣耀世界”中日英国际咳嗽高峰论坛在广州隆重举行，来自世界各地的专家针对本次大会的热点话题空气污染与慢性咳嗽、感染后咳嗽（PIC）的机制与诊治进展进行了讨论。医脉通小编带您了解一下。空气污染可能直接引起慢性咳嗽钟南山院士指出，空气污染与咳嗽具有密切关系。国外一项流行病学研究结果显示，空气中NO2或NO浓度每增加1个四分位间距，咳嗽患病风险即增加10%60%。国内一项对4个城市的流行病学研究结果显示，可吸入颗粒物（PM10）或总悬浮颗粒物（TSP）浓度每增加1个四分位间距，持续性咳嗽、咳痰的患病率风
2、险均显著增高。空气污染可能通过两种不同的机制引起咳嗽。一方面，空气污染物可使气道出现炎症反应，引起并加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺炎和肺癌等疾病，这些疾病的症状均包括咳嗽。另一方面，空气污染物可能直接作用于气道咳嗽受体，使咳嗽敏感性提高而导致咳嗽。瞬时受体电位相关通路在咳嗽高敏感性中发挥了重要作用，其中瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）和瞬时受体电位锚蛋白1（TRPA1）为主要的气道咳嗽受体。一项空气污染物构建的咳嗽高敏感模型研究结果显示，与对照组相比，TRPA1受体拮抗剂组能够显著抑制机动车尾气诱导的咳嗽次数（P0.01），并显著延长咳嗽潜伏期（P0.05）。该研究表明，机动
3、车尾气能够诱导豚鼠产生咳嗽高敏感性，这与空气污染物激活气道TRPA1有关。难治性咳嗽诊治新思路英国伦敦帝国理工学院Kian Fan Chung教授指出，尽管根据咳嗽相关指南开展规范化治疗极大提高了慢性咳嗽诊治水平，但仍有7%40%的患者无法确定病因，且咳嗽症状持续存在，这样的咳嗽又称为难治性咳嗽。慢性咳嗽高敏感综合征（CCHS）这一概念为难治性咳嗽的诊治提供了新思路。CCHS为一种临床综合征，表现为因低水平热暴露、机械暴露或化学暴露而触发的难治性咳嗽。其作用机制为：病毒感染、空气污染等因素引起气道炎症反应，导致气道内的神经末梢损伤，同时使中枢神经兴奋性增高，最终造成慢性咳嗽高敏感性。研究还发现
4、，CCHS与神经性疼痛存在相似的中枢神经兴奋性特征，因此使用加巴喷丁治疗可部分改善难治性咳嗽患者的症状并提高其生活质量。此外，ATP门控P2X3通道拮抗剂等新型神经性抗咳嗽药正在研发中，有望提高难治性咳嗽的诊治水平。真菌相关慢性咳嗽（FACC）诊治策略日本金泽医院小川晴彦教授指出，真菌相关慢性咳嗽（FACC）被定义为一种与诱导痰中发现的担子菌门真菌有关的慢性咳嗽。对FACC的识别有助于将抗真菌药作为咳嗽治疗的新措施。在担子菌门真菌中，烟管菌可导致FACC患者过敏并引起咳嗽症状恶化。喉黏液感（SMIT）有利于预测慢性咳嗽患者气道中是否存在真菌定植。针对难治性咳嗽患者，应评估与咳嗽相关的SMIT，
5、并与咳嗽一起治疗。措施包括：评估因真菌定植而引起的嗜酸细胞性气道炎症是否使FACC患者的咳嗽敏感性增高；使用分子生物学技术鉴定担子菌门真菌，并根据是否存在烟管菌制定不同的FACC治疗策略。PIC：从定义到机制，从诊断到治疗日本金泽医院赖克方教授指出，PIC是亚急性咳嗽的常见病因之一，其定义为感冒急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈达3周以上。PIC的流行病学调查结果显示，上呼吸道感染患者的PIC发生率为11%25%，在流行季节可高达25%50%。PIC的病原学研究结果显示，对于儿童患者，非典型病原体引起PIC的比例较高，如支原体感染引起咳嗽超过3周的发生率为57%，衣原体为28%；对于成人患者，支
6、原体引起迁延性咳嗽的比例为5.5%，与百日咳相关的PIC发生率约为4.1%32%。PIC的发病机制涉及多个环节，包括神经源性气道炎症、气道上皮细胞损伤、一过性气道高反应性和咳嗽敏感性增高等，其中咳嗽敏感性增高是一个重要机制，该机制与气道黏膜瞬时受体电位（TRP）有关。一项研究结果显示，与正常组相比，PIC组患者的咳嗽敏感性阈值显著降低，提示咳嗽敏感性增高。PIC诊断目前缺乏客观标准，确诊需通过诊断程序排除嗜酸细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等其他常见病因。PIC治疗尚无特异性治疗方法，需针对上皮细胞脱落、气道黏膜充血、炎症细胞浸润、神经末梢暴露等环节进行综合治疗。在PIC的经验性治疗中，目前复方
7、甲氧那明胶囊已获得广泛的临床应用。专家访谈话题1空气污染与慢性咳嗽钟南山院士：尽管尚无证据表明空气污染可直接导致COPD或哮喘，但研究证明空气污染可使COPD和哮喘急性加重发生率增高，并使肺癌患病率在近年来大幅上升。此外，空气污染还可加重微生物传染性疾病，这些疾病往往本身就伴有咳嗽症状。当前的探索正试图揭示空气污染通过刺激咳嗽受体、增加其兴奋性并提高咳嗽敏感性，从而直接引起咳嗽。这一机制对儿童和成人咳嗽的影响将更加严重，研究表明，随着空气污染物浓度的升高，儿童罹患持续咳嗽和咳痰的风险均显著增加，成人咳痰量也显著增加。话题2PIC的机制与诊治进展赖克方教授：PIC的病程多在38周之间，是亚急性咳
8、嗽最常见的病因，确定PIC的前提是病原体在患者体内已被清除。从病理机制看，PIC的炎症属非特异性气道炎症，而不是感染性炎症，也不是变应性气道炎症。此外，PIC患者的咳嗽敏感性增高，这可能与神经源性炎症、上皮细胞损伤、神经咳嗽受体功能表达增加均有关。从临床治疗看，目前PIC治疗以第一代抗组胺药加中枢性镇咳药或周围性镇咳药为主，该方案可缓解很多患者的咳嗽症状，但对顽固性咳嗽患者的效果不佳。目前国外正在研究神经肽受体拮抗剂和离子通道拮抗剂等新型抗咳嗽药。我国在咳嗽中药方面也有一些方药，但尚需根据现代循证医学方法找到对PIC有确切疗效的组分或组方。话题3展望中日英国际咳嗽高峰论坛钟南山院士：回顾论坛取得的进步，首先表现为学术水平不断提高。过去慢性咳嗽常被作为支气管炎加以治疗，因而疗效不佳。通过参加论坛，医生对慢性咳嗽的病因更加清楚，治疗针对性更强，疗效不断提高。其次，论坛的规模不断扩大，4年前仅为单一会场，今年通过网络在全国设置了37个分会场，吸引了更多医生参加，这有助于更快地将新知识、新方法推广到基层，使更多患者受益。将来，论坛可考虑采用问题讨论模式，吸引参会者从不同角度针对热点问题进行更加深入地探讨和交流。相关阅读： 钟南山：国人最常见慢性咳嗽病因揭晓关键词：慢性咳嗽机制诊治
