《病例、病程的书写.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例、病程的书写.doc（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 1.肺炎（这是我们课本教的格式）入 院 记 录入院日期:2010年11月19日11时22分记录日期：2010年11月20日08时16分姓名：* 性别：* 年龄：*岁 病史陈述者：患者本人婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：* 出生地：南宁职业：* 单位：* 电话：*身份证号码：未提供住址：*病 史主 诉：咳嗽、胸闷、胸痛5天。现病史：患者自述5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性伴咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，感胸骨后闷痛，无呼吸困难，无咳铁锈色痰，无咳血丝痰或咯血，无活动后气喘。初时感发热，但体温不高，无畏寒，无寒战，无咽痒、咽痛，偶感头晕头痛，无流涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，曾在中医学
2、院就诊，门诊胸片检查提示：右肺中叶炎症，予输液治疗，予具体治疗不详，治疗后症状稍有好转，但仍有咳嗽，今日为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟肺炎住院治疗。自起病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠不佳，大小便正常，体重未见明显减轻。既往史：既往有类风湿关节炎病史，否认有心脏病、高血压病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，无外地长期居住史，未到过传染病疫区，无疫水接触史，无吸烟、饮酒及吃鱼生等嗜好。月经婚育史:14岁月经初潮，50绝经，适龄结婚，子女体健。家族史：家族中无类似疾病，无传染病及遗传病。体格检查T36.3，P80次/
3、分，R20次/分，BP90/63mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清，急性病容，自动体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，黏膜无苍白，无皮下结节，无瘀斑及皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，五官端正，毛发分布均匀，无脱发。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，鼻道及外耳道未见异常分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗。双侧对称，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部： 胸廓：胸廓无畸形，两侧
4、对称，无包块及结节，肋间隙无增宽或变窄。 肺脏：双侧呼吸运动对称。触觉两肺肺语颤均等。叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤。心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻明显病理性杂音。周围血管：阴性。腹部：全腹平，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：未检。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无叩痛。四肢无畸形，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1、三大常规：待查。2、血液生化：待查
5、。3、心电图：待查。4、B超、X光及其他特殊检查结果：外院胸片：右肺中叶炎症。初步诊断：1、 右肺炎（首程）病 程 记 录2010年11月19日13时12分 一般项目：患者*，女，*岁，因咳嗽、胸闷、胸痛5天2010年11月19日11时22分门诊步行入院。病史特点及入院时情况 其临床特点：1.中年女性，53岁。2.患者自述5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性伴咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，感胸骨后闷痛，无呼吸困难，无咳铁锈色痰，无咳血丝痰或咯血，无活动后气喘。初时感发热，但体温不高，无畏寒，无寒战，无咽痒、咽痛，偶感头晕头痛，无流涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，曾在中医学院就诊，门诊胸片
6、检查提示：右肺中叶炎症，予输液治疗，予具体治疗不详，治疗后症状稍有好转，但仍有咳嗽，今日为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟肺炎住院治疗。自起病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠不佳，大小便正常，体重未见明显减轻。3.既往有类风湿关节炎病史，否认有心脏病、高血压病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。体征：T36.3，P80次/分，R20次/分，BP90/63mmHg，营养中等，发育正常，神志清，全身皮肤无黄染，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧对称，双侧颈静脉无怒张
7、，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干、湿性罗音。心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。4.辅助检查（门诊）：外院胸片：右肺中叶炎症。入院时随机血糖5.9mmol/L。 初步诊断：右肺炎 诊断依据：1、中年女性，53岁。 2、患者自述5天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性伴咳痰，痰为白色粘痰，不易咳出，感胸骨后闷痛，无呼吸困难，无咳铁锈色痰，无咳血丝痰或咯血，无活动后气喘。初时感发热，但体温不高，无畏寒，无寒战，无咽痒、咽痛，偶感头晕头痛，无流涕，无恶心
8、呕吐，无腹痛腹泻等不适，曾在中医学院就诊，门诊胸片检查提示：右肺中叶炎症，予输液治疗，予具体治疗不详，治疗后症状稍有好转，但仍有咳嗽，今日为进一步治疗来我院门诊就诊，门诊拟肺炎住院治疗。自起病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠不佳，大小便正常，体重未见明显减轻。 3、查体：T36.3，P80次/分，R20次/分，BP90/63mmHg，营养中等，发育正常，神志清，全身皮肤无黄染，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧对称，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干、湿性罗音。心界无扩大，
9、心率80次/分，律齐，未闻明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。 4、辅助检查（门诊）：外院胸片：右肺中叶炎症。入院时随机血糖5.9mmol/L。 鉴别诊断：1、肺水肿：有基础心脏病史，以劳力性呼吸困难为表现，心脏可扩大，两肺满布湿罗音，可听 到奔马律。 2、慢性支气管炎急性发作：反复咳嗽、咳痰、气喘为主要症状，肺部可有干湿罗音，血WBC常升高，X 线肺纹理粗乱和（或）肺气肿的表现，肺功能可提示阻塞性通气障碍。 3、肺栓塞：呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，体检肺部有罗音，心率增快，血压可下降X线早期无特殊表现
10、，典型可见楔形阴影，尖端指向肺门。 4、肺癌：年龄40岁以上，有吸烟史，刺激性咳嗽为表现，可有咯血、气喘，胸片可见肺不张、胸腔积液或孤立性阴影。诊疗计划： 1.完善检查：如尿、粪便常规、生化、肺炎支原体、肝功能、血脂全套、心电图等检查。 2.*副主任医师指示予环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染。 3.化痰止咳对症及支持治疗。 签名：经治医师：* 2.糖尿病（这是医院病例格式）入 院 记 录入院日期:2010年11月22日11时23分记录日期：2010年11月22日18时35分姓名：韦玲 性别：* 年龄：*岁 病史陈述者：患者本人婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：* 出生地：*职业：其它 单位：* 电话
11、：*身份证号码：未提供住址：*病 史主 诉：发现血糖增高8年，右足肿胀、疼痛15天现病史：患者自述8年前有三多一少症状，检查发现血糖增高，诊断为2型糖尿病，开始口服降糖药治疗，08年曾在我科住院治疗，住院时血糖控制良好出院，出院后未定期监测血糖。15天前自行到私人诊所行艾条烧烂右足，右足肿胀、疼痛、活动障碍，双足麻木，后自行在家用开始烫脚，又致右足疼痛加重。随后到五里亭医院就诊，给予输液治12天（具体治疗不详），未见明显好转。到我院门诊就诊，拟糖尿病足收入院，以进一步诊治。病后精神差，夜间睡眠欠佳，大便尚正常。既往史：否认有心脏病、高血压病病史，无肝炎、结核等传染病史，无重大外伤、手术史，无药
12、物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾未见明显异常。个人史：出生并生长于原籍，无外地长期居住史，未到过传染病疫区，无疫水接触史，无吸烟、饮酒及吃鱼生等嗜好。月经婚育史:17岁月经初潮，55绝经，适龄结婚，夫妻关系和睦，子女体健。家族史：家族中无类似疾病，无传染病及遗传病。体格检查T36.5，P80次/分，R18次/分，BP163/95mmHg一般情况：发育正常，营养好，神志清，慢性病容，自动体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，黏膜无苍白，无皮下结节，无瘀斑及皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，五官端正，毛发分布均匀，无脱发。双眼
13、睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，鼻道及外耳道未见异常分泌物。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗。双侧对称，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部： 胸廓：胸廓无畸形，两侧对称，无包块及结节，肋间隙无增宽或变窄。 肺脏：双侧呼吸运动对称。触觉语颤正常。叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤。心界无扩大，心率80次/分，律齐，未闻明显病理性杂音。周围血管：阴性。腹部：全腹平，无胃肠型及蠕动波，无
14、腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：未检。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无叩痛。四肢无畸形，双下肢无水肿，右足背动脉搏动减弱，左足背动脉正常。右足背肿胀、红、热、触痛，右足背可见数个约2CM的破溃口，有渗出，有触痛。生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查1、三大常规：WBC 4.03109/L ,NEUT 72.6，RBC 3.421012/L HGB 87g/L，PLT 305109/L2、血液生化：Glu 23.1mmol/L，Creat 80mol/L,K 4.0mmol/L, Na 136mmol/L ,Cl 105mmol/L ,Ca 2.22mmol/L。3、心电图：1.窦性心律 2.V2、V3R波递增不良 3.ST-T改变。4、B超、X光及其他特殊检查结果：暂缺。初步诊断：1、2型糖尿病 糖尿病足 2、高血压病2级（极高危险阻） 医师签名： 经治医师：*
