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1、附件1、爱婴医院复核流程会议室（听取汇报15分钟）Z管理组（带队+1人）临床组（产、儿科各1人）会议室 5名出院产妇：电话随访 10名医护人员：问卷丿院内巡视小卖部、门诊大厅、儿产科门诊巡视 5名孕妇（32周）：7孕妇学校母乳喂养咨询门诊（室）接诊人员产科病房产科组医、护各1人：剖宫产制度落实、按需母乳 10份病例：质量管理和岗位责任指标落实、早接触和早吸吮（含母婴分离、非医学指征加奶、糖尿病合并症、母婴同室高危I 现场、课件、负责人丿:儿）、3份剖宫产新生儿病房病程或护理记录（5份）:质量管理和岗位责任指标护理组（2人） J :（产科病房 !I1IIIII护理规范或制度IIIII:病房设置：
2、婴儿床1IIII:i巡视：奶瓶、奶嘴1II:IIII【母婴同室产妇5名（2III剖）：:III推荐代用品iI1IIIII宣教及知识点IIIII:早接触、留观期间 1II:I体位及姿势1:III吃过其他食物II1IIIIi天中分离时间IIIII1按需哺乳iI1II:II:LTIL丄F 31丄F n止匕|附件 2： 爱婴医院复核标准评分细则标准具体指标内容分组检查方法评分标准标准释义一、制订保护婴 儿健康和安全的 有关规定，并及 时传达到全体医 护人员。（20分）有本院制订的母乳喂 养、新生儿安全的具 体规定。（10分）将住院期间纯母乳喂养率和 非医学需要剖宫产率纳入产 科、儿科医疗质量管理体系，
3、 纳入产科、儿科医护人员岗 位责任目标体系。（4分）产儿科科组组查阅产科、儿科医疗 质量管理指标；查阅 产科、儿科医护人员 岗位责任指标；查阅 产科、儿科病程和护 理记录。纳入医疗质量管理体系：2分，剖宫 产率纳入产科1分，纯母乳喂养率 纳入产科和儿科，各0.5分。纳入 岗位责任目标体系：2分，产科医、 护各0.5，儿科医、护各0.5。特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿 奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度： 完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。二、对全体医护 人员进行必要的 管理和技术培 训。（10分）80%以上的产科、儿科 医护人员能够正
4、确回 答80%以上的有关母 乳喂养问题。（4分）1、产科、儿科医护人员能够 正确掌握母乳喂养的知识和 技能。（2分）2、母乳代用品销售管理办 法。（1分）3、促进母乳喂养成功的十项 措施。（1分）儿科组抽取部分医护人员对 母乳喂养规定、知识、 技能进行考核。问卷和技能考核：从产儿科全体医护人员名单中随机 抽10人（产科医生2人、儿科医生 2人、儿科护士 2人、助产士 1人、 母婴同室护士 3人，共10人。每人 完成1份医生（护士）问卷和1项 技能考核。超过2人成绩不足8分， -4分。医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名 单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、 助产
5、士 1名、母婴同室护士3名，共10人。分别采用医生、护 士问卷进行笔试考核。10人中超过2人成绩不足8分，扣4分。三、帮助产妇在 产后1小时内开 始母乳喂养。（10 分）促进自然分娩，近3 年非医学需要剖宫产 率逐年降低。（8分）1、做好宣教，促进自然分娩， 降低非医学需要剖宫产。（6 分）产科组*（反向诱导询问高危 孕产妇，判断是否宣 教）查阅剖宫产登记记录 或分娩登记本，近3 年非医学需要剖宫产 率是否实现逐年降 低。（1）宣教：2分，询问2名剖宫产 妇是否有医护人员进行自然分娩宣 教。1人未接受，-2分。（2）非医学指征剖宫产：2分。从 剖宫产登记记录或分娩登记本中抽 取3份病历，任1份
6、非必须剖宫产， 不得分。（3）剖宫产率趋势：2分，查阅剖 宫产登记记录或分娩登记本，近3 年内不呈上升趋势，可得分。自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行 过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记 本，从中抽取近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1份不 合格-2分。剖宫产率趋势：2分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本， 参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋 势，即得分。标准具体指标内容分组检査方法评分标准标准释义四、帮助产妇在 产后1小时内开 始母乳喂养。（10 分）促进自然分娩，近3 年非医学需要剖宫 产率逐年降低。（
7、8 分）2、制订降低剖宫产制度和措 施。（2分）产科组查看相关文件，询问医护人员和产妇制度落实情况。（1）宣教：2分，询问2名剖宫产妇是否有医护 人员进行自然分娩宣教。1人未接受，-2分。（2）非医学指征剖宫产：2分。从剖宫产登记记 录或分娩登记本中抽取3份病历，任1份非必须剖 宫产，不得分。（3）剖宫产率趋势：2分，查阅剖宫产登记记录 或分娩登记本，近3年内不呈上升趋势，可得分。降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1分。（2）询问产科病房医护各1名：1分，1人不清楚 相应制度和措施，不得分。五、鼓励按需哺 乳L。（3分）新生儿喂奶间隔时 间和持续时间没有 限制，每天有效吸 吮次数应不少于8
8、 次（包括夜间哺 乳）。（3分）产科、儿科、保健科的医护 人员了解按需喂养的意义， 使产妇了解按需哺乳的重要 性和方法。（2分）（1）只要新生儿饥饿或产妇 奶胀就可哺乳新生儿；（2）喂奶间隔时间和持续时 间没有限制。产科组询问医护人员是否知 道按需哺乳的重要性 和方法；询问产妇能 否识别新生儿饥饿的 征象。*（问产妇你知道孩子 饥饿的表现吗？）询问5名医护人员（1分）：按需哺乳重要性和方 法，-1分/人，扣完为止。询问5名产妇（1分）：新生儿饥饿的征象，-1分/ 人，扣完为止。（1）询问5名医护人员：按需哺乳的重要性 和方法。（2）询问5名产妇：新生儿饥饿的征象。（3）询问2名产科剖宫产母亲：
9、喂奶时间、 间隔、夜间喂奶，新生儿饥饿征象，母乳喂养指导 等。六、除母乳外， 禁止给新生儿吃 任何食物或饮料，除非有医学指征。（10分）除有医学指征的新 生儿外，80%以上的 新生儿出生后即开 始纯母乳喂养。（10 分）有医学指征的新生儿，需要 添加配方奶时，应遵循医嘱。 在医疗文书中要记录医学指 征，以及使用配方奶的数量 和次数。（2分）儿科组检查有医学指征添加 奶粉的新生儿医疗文 书是否有医生医嘱及 病程记录。*（无新生儿科的看产 科病房）新生儿科/NICU查3份病例，医学指征或配奶医嘱 不符合要求-1分/份，扣完为止。没有新生儿科的 医院在产科进行医学指征新生儿加奶检查。医学指征新生儿加
10、奶：在新生儿科/NICU查病 例以了解医学指征或配奶医嘱是否符合要求。没有 新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶 的检查。配奶：“现配现用”针对产科而言，新生儿科 不做要求。标准具体指标内容分组检査方法评分标准标准释义七、实行24小时 母婴同室。（10 分）除有医学指征的母 婴分离外，产妇和 新生儿应24小时在 一起，每天分离的 时间不超过1小时。（10 分）母婴分离要有医学指征。（1分）儿科组查阅一定数量的母婴 分离医疗文书记录。新生儿科/NICU、产科病房：母婴分离病例各2份， 分离指征不符合要求或没有记录为不合格，-0.5 分/科。母婴分离指征医疗文书：新生儿科/NICU、产 科病
11、房各抽2份母婴分离病例，母婴分离指征不符 合要求或没有记录为不合格。产科医护人员具备新生儿疾 病早期症状的识别能力。（5 分）产科组询问产科医护人员是 否接受过相关培训， 查阅培训记录。培训记录3分：有无1分，内容2分。询问产科病 房医护各1人，是否接受过培训，1分/人。附件 3、爱婴医院复核评分标准释义第一条（一） 职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。职责分工中 医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-
12、2015 年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。 小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科 儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。第一条（二）关于展示内容：（1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。（2）医疗机构园区内含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。（3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和
13、岗位责任制度：完成 管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。第二条（一）1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。 相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。“利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。” 解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训 其中产儿科新参加工作的医护人员不少于 18 小时培训。”第二条（二）医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2 名、儿科护士2 名、助产士1 名、母婴 同室护士 3 名，共 10人。分
14、别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10人中超过 2人成绩不足 8分，扣 4分。第三条（一）母乳喂养知识宣教情况：1、随机询问产科门诊医生 1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1 人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣 教的。2、对责任护士和助产士（各 1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人 1 项。3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看是否有母乳喂养的 相关内容，是否公布于众。第三条（二）现场询问：产科门诊 32周以上孕妇 5名、产科病房产妇 5 名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。第四条（一）早接触、早开奶情况：现场随机询问 5 名产妇（含剖宫产2名），1 人未进行皮肤接触，或1 小时后接触，或为持续30分钟，不得分。留 产房观察期间分离 5 分钟以上且原因不合理的-0.5 分/人，扣完为止。病例查阅：5 份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。第四条（二）
