《放射科质量与安全管理工作方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放射科质量与安全管理工作方案（20页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一、放射科质量与安全管理工作方案1、成立有科主任、护士长及质量管理员参加的质量与安全管理小组。2、指派专人为科室质量与安全管理员，分别具体负责技术、护理、诊 断的具体质量与安全管理工作，并制定各岗位质量与安全工作职责。3、为保证放射科医疗与安全，放射科执行人员准入规范。4、严格执行放射科各设备技术规范、操作常规，影像诊断报告书写符 合规范，以防范医疗差错。5、坚持集体读片和会诊制度。每天执行综合读片，每周二为疑难病例 讨论时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。 工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。首诊医 师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医
2、师审核 签发。6、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人 员签发，所有住院医师的 CT 诊断报告需经主治医师以上人员签发。. 低年资医师值中、晚班的诊断报告一定要注明“急诊报告，以正式报告 为准，并嘱患者第二天早上取正式报告，以免错、漏诊。在值班中 遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师回科会诊，或报告科主任。凡 被要求参加会诊的同志均须无条件迅速回科会诊。7、认真执行病例随访制度，病例随访制是检查诊断质量、总结经 验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。科内设专门登 记本，每月指派专人查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断 并进行登记。每月第四个星期二向科内通报随
3、访情况，并进行回顾性 读片，总结经验吸取教训。8、认真书写诊断报告书。报告书写要规范化，要按诊断报告的书写要 求和格式书写诊断报告，读片时首先要认真查对片号、日期、投照 部位及左右是否与申请单一致。有旧片者要与旧片作比较。承诺出报 告时间：(l)x线报告：急诊30分钟，普通1小时；CT报告：急诊30分钟，普通2小时。上午11点以后检查报告顺延至下午2点30后，下午5点以后检查顺延至第二天上午8点30分后。要求检查阳性率N70%，诊断符合率90%o9、摄片技术、照片质量是X线诊断质量控制的重要环节，也是作好受 检人员防护工作的重要环节。医疗质量管理小组成员应协助科主任组 织本组业务学习、技术研讨
4、、改进技术提高照片质量。1.每天由技术质控员评片，实事求是地评判照片等级，作为技术考核依据，对质量不达标要分析原因，提出改进措施，并作好记录。 为了能准确掌握标准，应定期组织学习X线影片质量标准，甲级片 率要达到95%，达不到标准者按考核标准扣分。2.摄片时要仔细认真，要求作到三查七对： 查申请单：核对#、病历号、X线号、摄片部位和位置。 查患者：核对检查部位和脏器。 查摄影条件：核对摄影参数如kV、mAs等凡是复查照片的，应参考原照片。摄胸片和腹部平片应训练患者呼吸屏气方法。3.CT扫描前要向患者解释扫描方法，摄胸片和腹部扫描要训练患者按指令屏气。4.检查完毕要整理好申请单，严格核对，发现不
5、符要立刻纠正。 告知患者取结果时间和地点，并及时正确地传送影像。5.危、急、重病人检查完后即刻进行影像处理，并报告诊断医师， 做好登记。10、做特殊造影或增强时，必须严格执行规章制度和操作规程，做好 处理抢救过敏及毒性反应的准备工作。特别是护理人员思想上必须树 立任何一个使用造影剂的病人都有发生副反应可能的意念。1.检查前应详细了解和核实病人是否为高危人群，尤其是以往有 过敏体质或过敏史，对危重病人如恶病质、心、肝、肾功能严重受 损害等，应与临床有关科室一起协商，决定能否进行增强检查。2.检查前常规作碘过敏试验。方法是静脉注射 30泛影葡胺或优 维显lml,然后观察15分钟，看病人有无过敏反应
6、。过敏试验结果应 认真核对并保存过敏试验结果。3.检查前可静脉注射地塞米松10mg，或在造影剂中加进10mg地 塞米松，以减少副反应发生的可能。 4 .检查前由护士向病人解释药物可能有的副作用和过敏反应，并 签署知情同意书。 5 . 造影或增强检查时，操作人员应全程观察病人，不准离开病人， 发现有异常情况即刻通知医师和护士处理。 6造影检查及增强扫描完成后，尽可能保留带连接管的注射针在静 脉内，并在准备室观察 15 分钟后方可嘱病人离开，防止出现造影剂延迟反应。(7).放射科护士负责管理科室内药品，及时更换补充，负责造影检查 和增强扫描的药物注射。负责院感管理工作。9、 CT 扫描室和 X 线
7、机房内应备有充足的医技人员和病人用防护用 品，执行各种防护规程，做好医患的防护工作10、每月28 日组织抽查20-30 份照片，对照片质量和诊断质量，按照 片质量标准和诊断报告规范进行评价，评价结果用于个人技术能力考 核。二、放射科质量安全管理小组职责1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管 理委员会领导下开展工作，并对其负责。2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措 施。3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程 执行进 行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院
8、医疗质量管理委员会。5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。6、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置 规范和流程。7、每年组织 2 次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训，举办不 少于1 次的安全事件处置演练。每年一次请急诊科或内科医师对科 室人员进行抢救知识和操作培训和考核8、质量与安全小组应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持 续改进。放射科质量与安全管理小组及职责组长：组员： 技术质量管理：#负责每天技术评片，统计并记录甲片率，督促投 照质量改进，#负责东院投照质量，#负责西院投照质量。诊断质量管理：#负责MRI诊断报告审核，#负责CT报告审核, #负
9、责普放报告审核，病例讨论记录保管、病例追踪记录保管。 #负 责病例讨论记录，#负责管理小组每月质量安全检查记录保管。 注射及药品管理： #负责药品保管及有效期检查，造影剂检查知 情同意书保管。三、放射科人员准入规范1、独立从事放射科诊断的人员应具有大专以上学历，具有住院医师职称及执业资 格。2、从事介入治疗的放射科医师需在三级甲类医院经过介入放射学专业学习，正规 操作培训半年以上，独立从事介入治疗操作需具有主治医师以上职称及执业医师 资格。3、技术人员需具有中专以上专业学历或已取得放射科技师职称。4、放射科护士需具有中专以上学历和取得执业护士资格。5、CT、MRI 的诊断和操作人员需具有 CT
10、、MRI 上岗证。四、放射科技术操作规程附后五、放射诊断报告的书写要求和规定一、放射诊断报告由电脑打印，其模板格式要求与质控要求一致。二、放射诊断报告的书写应当使用中文和专业医学用语。无正式中文译名者，如 以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。不用简 略语及其它非正规词汇。三、放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，重新打印，不得 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。书写医师应为具有执业 证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上 岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。
11、五、放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间 凡时间均应精确到月、日、小时和分钟。急诊报告发出时间不超过检查完毕后 30 分钟，门诊报告发出时间不得超过检查完毕后 2 小时，住院报告发出时间不得超 过检查完毕后 2 个工作日。六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显著处注 明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告次日发出为准，请次日到 #取正 式放射诊断报告或类似内容的文字。七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定 地点领取。急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本 人，或患者的陪同人员。八、为便
12、于统一装订和规范管理，报告单大小应采用 B5 大小纸张。九、放射诊断报告书写、审核、打印流程打印报告一、医学诊断报告格式,包括以下5项1、一般资料2、检查名称、检查方法或技术3、医学影像学表现4、医学影像学诊断5、书写报告医师签名。二、规范化医学影像学报告书内容1、一般资料：#、性别、年龄、科别、住院号、病床、门诊号、影像号、检查日 期、报告日期。2、检查名称、检查方法或技术 常规检查注明检查名称、特殊检查注明检查方法或技术。如 X 线检查应描述检查 方法与体位。CT或MRI应描述平扫或增强，以及具体扫描序列、参数和摄片情况； 凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、剂量、注射速
13、率和延时 等。3、医学影像学表现 1临床对医学影像诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。 如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关 系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现二没出现的征象说明“未见 临床所疑疾病以外阳性发现：意外或偶然发现“临床所疑疾病以外疾病的 征象，如骨外伤者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；正常变异的表现；成像 伪影；难以定性或可疑的征象对有鉴别诊断意义的的阴性征象加以描述4医学影像诊断医学影像诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现， 而且随时间改变，病变可发生变化。因此，医学影像诊断学要密切结合临床资料， 必
14、要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像诊断为整个医学影像检查 的结论，不少阅读报告的临床医师只读这一项。报告书写者必须根据医学影像学 表现恰如其分的做出检查结论。诊断结论一般分四种情况：正常或未见异常病变肯定，性质肯定病变肯定，性质不肯定。有多种可能性，依次说明可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为变异或各种原因造成的假象，需要补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议增强或加做其他MRI序列。5.医师签名 签名医师为此份报告书责任人，如只有一名医师签名需由主治医师或主治医师 医师医师签名，如书写报告者为住院医师，则由上级医师审核后签名，高年资住 院医师可由科主任或医院授权签发诊断报告
15、。X线诊断报告书写格式一、胸部1、胸廓：是否对称，有无畸形，骨骼情况2、肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶。如发现病灶，要描述部位、形态、边缘 大小、有无空洞等情况。3、肺门：正常、增大、有无肿块等。4、纵膈：气管是否正中，纵膈有无增宽及有无肿块发现等5、横隔：位置形态有无改变，肋膈角与心膈角情况6、心脏：外形有无异常变化，心胸比例，各房室情况。二、心脏平片X线诊断1、摄片位置2、胸廓：纵膈与横隔形态有无异常。3、肺部：重点描述肺门、肺内动静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现 4、心脏：心外形增大的类型、肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食管左房 压迹变化情况三、泌尿系统诊断报告1、平片：两肾轮廓、位置、形态与大小全尿路区域有无钙化或结石样阴影腰大肌及腹壁脂肪线显示情况脊椎、骨盆区、骨骼有无异常肠道内容物情况及其他腹部异常阴影2、排泄性尿路造影两肾轮廓、位置、大小、形态使用对比剂名称、剂量、浓度。两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45-60min 或更长时间摄片两侧肾盂肾盏轮廓显示情况膀胱充盈情
