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1、急性重症胰腺炎护理常规一、定义：重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分 3；APACHE-评分 8；CT分级为D、E。二、 分类：暴发性胰腺炎、猝死性胰腺炎三、 急性胰腺炎的病因，1.常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高脂血症；2.其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)、自
2、身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)、1-抗胰蛋白酶缺乏症等。四、 推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法 根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎 。五、 临床表现 急性胰腺炎的主要症状是腹痛,少数患者出现无痛性胰腺炎，恶心呕吐也是常见症状;发热的时相性具有重要的临床意义，一周内的发热常源于急性炎症
3、，由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降,第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染,胆源性胰腺炎时发热也可能起源于急性胆管炎.六、 急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症 1.心动过速和低血压，或休克 2.肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良 3.少尿和急性肾功能衰竭 4.耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。七、体征1.体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征 2.少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大 3.罕见横
4、结肠坏死 4.腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块 5.其他可有相应并发症所具有的体征。八、严重度评估 1. 即刻评估 临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态 体重指数：30 kg/m2有一定危险性，40 kg/m2危险性更高 胸部：有无胸腔积液 增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良 APACHE评分：是否8 是否存在器官衰竭 2. 24小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭 九、急性胰腺炎治疗原则及方法目前国内外趋于统一策略概括为：早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗。治疗
5、方法：l 监护：对重症胰腺炎患者应加强护理与观察，可置于ICU予以重点监护。密切关注患者的生命体征，及时给予针对性处理。应定时观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压及尿量，每天至少检查23次腹部体征，记录压痛的部位及范围，有无反跳痛及腹水等。l 解痉、镇痛：l 补充血容量，纠正低蛋白血症，维持水、电解质平衡l 抑制胰酶分泌和胰酶活性l 腹腔灌洗l 营养支持l 内镜治疗内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）和十二指肠乳头切开（EST）取石、碎石l 皮质类固醇治疗l 手术治疗l 坏死性胰腺炎的手术治疗必需掌握指征和时机。十、护理诊断和医护合作性问题1、疼痛 与胰腺化学性炎症有关2、有体液不足的危险 与频繁呕吐
6、、禁食、发热有关3、潜在并发症 上消化道出血、感染、多脏器功能衰竭十一、预测目标1、 病人主诉腹痛缓解或减轻2、 水与电解质保持平衡，表现皮肤弹性好，尿量正常，血压、心率稳定3、 避免或减轻并发症十二、护理措施1、发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症 内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；血糖测定；心电监护；血压监测；血气分析；血清电解质测定；胸片；中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24 h尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。2.常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压
7、。多数病人需禁饮食13天，明显腹胀者需行胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。3.在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。4. 休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 在严密观察病情下，可遵医嘱注射盐酸呱替啶(杜冷丁)，不推荐应用吗啡或胆碱能受
8、体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 。5.遵医嘱给予抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂生长抑素及其类似物l (奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做标准。l H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。l 主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。 6.遵瞩给予血管活性物质（如改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等）及抗生素治疗
9、7.遵医嘱给予营养支持重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，能量密度为4.187J/ml，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂8.心理护理 注意关心病人，及时解决病人的痛苦和护理要求；做各种治疗护理时动作应轻、快，尽量减少刺激。向病人介绍本病的基本知识、治疗方法及效果，使其消除紧张恐惧心理，主动配合饮食及各种治疗。9.并发症的观察与护理（1）上消化道出血：发现病人有呕血、黑便，应按上消化道出血护理。（2）感染：发现病人有发热，呈弛张热型，腹痛加剧，出现腹部体征，提示有胰腺脓肿，腹膜炎等感染，如出现呼吸困难逐渐加重，少尿、血BUN升高提示ARDS和急性肾衰竭等，应立即配合给予抗感染、机械通气、腹膜透析或气管切开等紧急处理和护理。十二、出院指导：注意节制饮食，坚持合理的饮食结构，防止暴饮暴食和脂肪饱餐，宜用低脂易消化饮食。掌握活动原则，合理安排工作和休息，避免精神紧张，情绪激动。教会病人及家属避免引起急性胰腺炎发作的诱发原因。指导病人门诊随访知识：定期门诊复诊，如有病情复发，可随时就诊。参考文献：1、内科护理学 范秀珍主编 中国协和医科大学出版社出版 2004年第一次出版2、2011急性胰腺炎诊治指南
