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1、 医院感染管理手册（ 二 年度 ） 科室 目 录一、 医院感染管理手册使用说明.1二、 科室医院感染管理小组名单及职责.2三、 医院感染管理监控医师、监控护士职责.3四、 医院感染管理制度与实施办法.4五、 学院附属第三医院消毒隔离制度.7六、 紫外线消毒要求及紫外线灯强度监测方法.8七、 环境卫生学采样及监测方法.9八、 科室医院感染管理工作计划.11九、 13月份医院感染质量检查持续改进反馈表.1214十、 一季度医院感染管理会议记录.15十一、一季度医院感染培训记录.16十二、一季度学习考试成绩登记.17十三、46月份医院感染质量检查持续改进反馈表.1820十四、二季度医院感染管理会议记
2、录.21十五、二季度医院感染培训记录.22十六、二季度学习考试成绩登记.23十七、79月份医院感染质量检查持续改进反馈表.2426十八、三季度医院感染管理会议记录.27十九、三季度医院感染培训记录.28二十、三季度学习考试成绩登记.29二十一、1012月份医院感染质量检查持续改进反馈表.3032二十二、四季度医院感染管理会议记录.33二十三、四季度医院感染培训记录.34二十四、四季度学习考试成绩登记.35二十五、科室感染病例登记表. .36二十六、职业暴露情况登记.37二十七、科室医院感染管理工作总结.38二十八、科室环境卫生学、消毒灭菌效果监测结果统计表.40二十九、一季度卫生学和消毒灭菌效
3、果检测记录表.41三十、二季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表.42三十一、三季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表.43三十二、四季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表.44三十三、一季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单.45三十四、二季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单.46三十五、三季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单.47三十六、四季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单.48三十七、一季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单.49三十八、二季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单.50三十九、三季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单.51四十、四季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单.52医院感染管理手册使用
4、说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，特制定了医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、环境及物表消毒记录表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚
5、。2、 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3、 科室院感小组人员应定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，已填写的手册由科室妥善保存备查。临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用
6、情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。本科室医院感染管理小组成员 组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士：医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执
7、行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 医院感染管理监控护士
8、职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。 三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医院感染管理制度与实施办法学院附属第三医院第一章 总则 第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，使医院感染管理步上一个新台阶，结合医院实际，制
9、定本实施办法。 第二条 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，一般规定在入院48小时后发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。第二章 组织管理 第三条 医院感染管理实施三级监控组织管理，医院感染管理委员会是医院感染管理的最高层组织，由医务部、护理部、门诊部、院务部、医院感染控制科、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应科、手术室、器械科等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是： 一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。 二、对医院感染管理拟定的全院医院感染管
10、理工作计划进行审定，对其工作进行考评。 三、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 第四条 医院感染控制科在院领导和医院感染管理委员会的直接领导下开展工作，其主要职责是： 一、负责拟定全院医院感染控制规划、工作计划。组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。 二、负责全院医务人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督促实施。 (1)每季度对重点部门的空气、物体表面、医务人员手、使用
11、中消毒剂进行监测。 (2)每季度对科室自行监测的消毒灭菌效果进行监督检查，如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等的监测。 (3)每季度对紫外线灯的照射强度进行一次监测。 四、每月对监测资料汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，妥善保存监测资料。特殊情况及时汇报和反馈。 五、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督（严把三关即进货关、质量关、用后处理关）。 (1)采供科认真审查消毒药械、一次性医疗、卫生用品有效证件。 (2)医院每一种消毒药剂的购进，必须经采供科审核批准后方可购买。医院消毒器械的购买。科室需购买消毒器械时，需打报
12、告给采供科，采供科综合全院情况制定购置方案并负责购置。 (3)采供制科对一次性使用医疗、卫生用品进行审核，抽查检验合格后方可购进，行政库房负责进货与发放。 (4)定期对储存的消毒药剂、一次性医疗、卫生用品进行检查，发现变质、过期、型号不符等，一律作废。并查找原因。 六、传染病疫情报告的管理监督工作。 (1)每日按时收传染病报告卡。 (2)每月下科室检查传染病报告情况，且将检查结果上报医务科，并定期分析讲评。 (3)每年进行两次传染病防治知识考核。 七、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。 第五条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是： 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控
