案例分析4--临床、影像

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1、案例分析 4作业要求1. 根据所提供的资料进行分析判断。上述资料中未提及或未做特别说明的均视 为无异常。2. 答案书写时分别出具 分析说明 和鉴定意见，案情材料等不用再重复抄写。3. 分析说明：要求依据所提供的材料对死亡原因进行分析论证。论述力求条理 清楚，观点明确，层次分明。 （提示：本案例涉及损伤、疾病关系分析）4. 鉴定意见：对死亡原因、外伤在死亡中的参与度进行鉴定。 （提示：包括死亡 原因和死亡机制，要求简明、扼要） 。、I 、+ :注意：1. 发现存在结果（分析说明）串通情况的，按“不通过”结果处理。2最后一次课结束时由各班班长将本班学生的名单和答案一并交给上课老师。 未交答案者视为

2、本课程考核不通过。3学生学号逐一写出，并记录应交人数、实交人数、未交人的原因，请留下班 长的联系电话。所交的答案要按照学号从小到大顺序排列。一、简要案情关某，男，79 岁。2012年 1 月 4 日 9 时许，步行中与一辆面包车发生交通事故，造成关某受伤。 关某受伤后急被送往某附属医院诊治， 于 2012 年 2 月 7 日抢救无效 死亡。二、病历摘要据某附属医院住院病历记载： 2012 年 1 月 4 日 13 时 30 分，关某以“外伤致 胸部、右髋部疼痛、活动障碍 3 小时”为主诉入院。现病史：3 小时前受外伤，致胸部、右髋部疼痛、不能活动，无昏迷、腹痛、恶 心、呕吐、胸闷等症状。在辉县

3、人民医院行髋部正侧位片示：右股骨转子下骨折。受 伤来，神志清，精神欠佳，未进食水，大小便正常。既往史：既往体健，否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史。发育正常，营养欠佳。右眼角膜透明，直径约 3.0mm ，对光反射灵敏，左眼角膜混 浊，左眼视力缺失。颈部未见异常。胸廓双侧对称无畸形，未触及胸膜摩擦感，胸廓 挤压征阳性，胸骨柄处压痛，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性 啰 音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未及心包摩擦音。腹 部检查无异常。脊柱生理弯曲存在，胸段脊柱后凸，各棘突椎旁无明显压痛。骨盆挤 压分离试验阴性， 右下肢外旋 80 畸形，右髋部肿胀、压痛，右下

4、肢纵向叩击痛阳性， 右下肢较健侧短缩约 2cm ，右足背动脉搏动可，踝关节活动可，右下肢肌力因疼痛 查体不配合，余肢体检查未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。X 线片示(2012.1.4 )见后图胸部 CT(2012.1.4 )：胸部诸骨普遍骨质疏松并多发胸椎压缩及椎体融合；颈7左侧横突骨折，胸骨骨折，右第 7 肋骨折(陈旧性)；右侧胸腔积液并右下肺多发条 索影。初步诊断： 1 .右股骨转子下间骨折； 2.右第 7 肋骨折； 3.胸骨骨折； 4.右侧胸腔 积液； 5.骨质疏松症； 6.多发胸椎压缩骨折； 7.颈 7 左侧横突骨折；治疗经过：入院后完善各项检查；肢体皮牵引、吸氧、心电监护

5、，对症治疗，复 查胸部 CT 示双侧胸腔少量积液。患者贫血，给予输血纠正贫血；术前检查无明显手 术禁忌症，于 2012 年 1 月 9 日在全麻下行“右转子下骨折切开复位内固定术” ，手 术顺利。术中出血约 600ml ，输红细胞悬液 4U ，新鲜冰冻血浆 400ml ，输血顺利， 无输血反应。术毕患者清醒后， 脉搏 86 次/分，呼吸 20 次/分，血压 140/80mmHg，清醒后拔管送入 ICU 。术后给予预防感染、预防应激性溃疡、化痰、预防深静脉血栓 对症支持治疗；术后尿量偏少，尿素氮稍偏高，给予补液、利尿处理后好转。2012 年 1 月 9 日 21 时病程记录：患者神志清，精神差，

6、睡眠欠佳，粘膜稍苍白，右髋部伤口引流管通畅，引流出血性液体约 50ml ，右髋部肿胀，足背动脉搏动 良好。动脉血气分析： Ph 值7.49 ，PCO220mmHg ，SBE-7.7mmol ，ABE-7.0mmol ， 钙离子 1.12 mmol/L ，提示呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒，低钙血症，给予 5% 碳酸 氢钠及 10% 葡萄糖酸钙纠正。2012 年 1 月 10 日 17 ：00 患者出现频发房性早搏，请相关科室会诊，并给予 抗心律失常药物后缓解，行血 BNP 检查值较高，考虑存在心功能衰竭，给予强心利 尿处理。2012 年 1 月 12 日 02：00 病程记录：患者于 23 时突发

7、呼吸困难， 心率快，133 次/分，血氧饱和度 80% 。查体：右肺呼吸音弱，可闻及干湿 啰音，呼吸困难。给予 地塞米松 5mg 静推，复方异丙托溴铵雾化吸入，给予西地兰应用，效果差，请呼吸 科、心内科会诊后考虑合并心衰， 建议强心、利尿处理。血气分析： 氧分压 55mmHg ， 血 BNP 值明显高于正常，提示存在心力衰竭，给予强心利尿处理，患者呼吸困难仍 未缓解，氧饱和度最低降至 72% 。遂请胸外科会诊：考虑双侧气胸，给予双侧胸腔 穿刺，行简易闭式引流，可见气泡涌出。患者血氧饱和度升至84% ，但仍有呼吸困难。请麻醉科气管插管，呼吸机人工通气，血氧饱和度维持在95% 。2012 年 1

8、月 12 日 11 时病程记录：患者呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在 96% ，双侧胸腔闭式引流管通畅，有气泡溢出，出现皮下积气，且范围扩大。今日 10：00 患者出现血氧饱和度下降（ 88% ），心率 116 次/分，急请胸外科会诊，给予 双侧胸腔闭式引流，术中见较多气体涌出，术毕血氧饱和度逐渐升至96% 。肝功能回示白蛋白 25g/L ，给予输入白蛋白，纠正低蛋白血症。患者不能进食，给予鼻饲饮 食，血气分析低钾血症，给予补钾。术后第 5 天，拔除患者气管插管，自主呼吸可，给予吸氧、对症治疗；术后第 7 天，患者双下肢感觉、肌力下降；术后第 10 天，复查胸部 CT 示双侧胸腔积液，胸椎压缩

9、骨折移位，脊髓走行不自然，考虑骨折移位脊髓损伤，致双下肢感觉、肌力下 降，向家属讲明病情，请胸外科放置双侧胸腔闭式引流，右侧胸腔引流出红色液体 600ml ，左侧胸腔引流出淡红色液体 150ml ，氧饱和度较前有所升高；以后患者血 氧饱和度逐渐降低。 2012 年 1 月 28 日痰培养结果回示：大肠埃希菌，耐药种类多， 改为亚胺培南抗感染治疗。 2012 年 1 月 28 日 17 时血氧饱和度再次降低（ 85% ）， 神志模糊，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，氧饱和度维持在 90%-94% 。2012 年 2 月 2 日 10 病程记录：患者神志清，精神差，腹稍胀，呼吸机辅助通 气。查体：体

10、温38.3 C,氧饱和度89%。听诊双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，可 闻及湿 啰音，伤口敷料干燥，双下肢稍肿胀，末梢血运可，双下肢不能自主活动，双 上肢活动力量差， 全身凹陷性水肿， 拆除原胸腔闭式引流管处及右大腿缝线， 伤口愈 合可，右侧胸腔闭式引流管通畅， 自昨日清晨至今晨右侧闭式引流管共引出淡红色液 体 190ml ，血气分析示代谢性碱中毒，科主任指示：患者氧饱和度低，体温高，提 示肺部感染严重，患者气管插管已达到 6 天，有改为气管切开指征，征求家属同意， 并于今日行气管切开。2012 年 2 月 6 日病程记录：患者神志欠清晰，精神差，鼻饲饮食，留置尿管， 腹稍胀，呼吸机辅助通气。昨

11、日输入血浆 400ml ，无输血反应。昨晚突发房颤，稍 后消失，恢复正常心率。今晨查体：体温 36.8 C,氧饱和度92%。听诊双肺呼吸音 粗，可闻及湿啰音，双下肢肿胀，末梢循环可，双下肢不能自主活动，双上肢活动力 量差，全身凹陷性水肿，双侧胸腔闭式引流管通畅，右侧引出淡红色液 400ml ，左 侧 450ml 。今晨血气分析： PCO263mmHg ， PO269 mmHg 。杨主任指示：患者贫 血，营养差，继续输血浆纠正，输入白蛋白纠正低蛋白血症，患者肺部感染，呼吸功 能衰竭，病情重，继续观察病情变化。2012 年 2 月 7 日抢救记录：患者于 15 ： 55 突然出现心率减慢，血压降低

12、，氧 饱和度下降，急给予肾上腺素 1mg 静推，心率由 40 次/分升高至 150 次/ 分，血压由 90/42mmHg 升高至 158/47mmHg ，氧饱和度无改善， 16 ：17 心率再次下降至 47 次 / 分，呈深昏迷，再次给予强心药物应用生命体征无明显改善，于17 时心率降至 32 次/分，给予胸外心脏按压，给予强心。抗心律失常药物应用，无效，于17 ：30 心脏停跳，瞳孔散大，呼吸停止，宣布临床死亡。出院诊断：1.右股骨转子下骨折； 2.右第 7 肋骨折； 3.胸骨骨折并双侧胸腔积液、肺部感染； 4.呼吸功能衰竭； 5. 骨质疏松症； 6.多发胸椎压缩骨折并截瘫； 7.颈 7 左

13、侧横突骨折。三、尸表检验体表特征：发育正常，营养一般。尸长 160cm 。发长 4cm ，花白，尸斑位于尸 体背侧未受压部位，暗红色，指压不褪色。四肢各大关节尸僵形成，强。挤压颅骨， 未触及明显骨折；左眼角膜灰白色混浊，瞳孔不可视；右眼球、睑结膜苍白，角膜透 明，瞳孔直径 7mm ；双侧鼻腔及双侧外耳道未见异常，牙齿缺如。颈前正中有一长 3.5cm 切口，未缝合，挤压胸部，自切口有红色液体流出。左侧肋骨触及多发骨折， 左侧胸壁腋中线平第 7 肋处有一长 3.5cm 陈旧性瘢痕；右侧第 3、4 、5 、7 肋骨骨 折，右侧胸壁腋中线平第 7 肋处有一长 3.5cm 手术切口，未缝合。腹部膨隆，下腹 部尸绿形成。阴囊水肿。右肩关节前侧有一 10cm X7cm范围皮下青紫。四肢凹陷性 水肿，右大腿后侧有一 14cm xiOcm皮下出血，右足跟有一 9cm X5cm表皮剥脱。 余未见明显异常。附件：影像学片子2012年1月4日骨盆X线片2012年1月4日胸部X线片2012年1月4日胸部CT片2012年1月19日胸部CT片