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1、管道沟开挖单元工程质量评定表提水01单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1地基清理和处理符合设计和规范要求2边坡处理符合规范要求项次检 测 项 目设计值允许偏差(cm)实 测 值合格数(点)合格率(%)1管沟开挖断面202管沟底高程203管道轴线位置30检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %施工单位年 月 日建设(监理)单位年 月 日PE管道安装单元工程质量评定表提水02单 位
2、 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次检 查 项 目质 量 标 准检 验 记 录1管材管件原材料质量全部是招标厂家产品，无招标厂家以外产品，合格证等证件齐全2管材、管件规格尺寸及压力强度符合设计要求3接口质量接口牢固，无漏水现象4水压试验符合“规范”规定项次检 测 项 目设计值允许偏差(cm)实 测 值1管材与管沟中线偏差102管道长度50检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 %评 定 意 见单元工程质量等级检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %，打压试验结果施 工单 位年 月 日建设(监理)单位年 月 日管道安装（金属管）
3、单元工程质量评定表提水03单位工程名称工序工程量（m）分部工程名称施工单位单元工程名称评定日期年 月 日项次检查项目质量标准检查记录质量等级合格优良合格优良1设备与管材管件品种、型号、规格质量基本符合设计规定要求和规范规定品种、型号、规格质量符合设计要求和规范规定2管道防腐基本符合要求符合要求3管道系统连接严密、基本整齐、阀门位置基本正确，转动尚灵活，管内尚清洁严密、整齐、阀门位置完全正确，转动灵活，管内清洁4管道焊接焊接方式、焊接工艺基本符合设计要求焊接方式、焊接工艺符合设计要求5管道与道路河渠交叉穿过道路埋设金属管，穿过河渠基本上修建交叉建筑物 穿过道路埋设钢管，穿过河渠修建交叉建筑物 6
4、镇墩稳固、高程基本符合设计要求稳固、高程准确，符合设计要求7水压试验基本符合“规范”规定与设计要求符合“规范”规定与设计要求评 定 意 见单元工程质量等级施工单位自评意见：监理复核意见：施工单位自评：监理复核：施工单位（公章）质检员签名：质检负责人签名：监理单位（公章）现场监理签名注：表中“”项为主要检查项目。管沟槽土方回填单元工程质量评定表提水04单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位评定日期 年 月 日项次基本项目质量标准检验记录1土料铺料回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中2土料压实度回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起项次允许偏差项 目设计值
5、允许偏差（CM）实测值合格数(点)合格率(%)1回填砂垫层厚度5 2管道埋置深度20评 定 意 见工序质量等级基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 施 工单 位年 月 日建设(监理)单位年 月 日水泥砂浆砌石体单元工程质量评定表提水05单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位评定日期 项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1浆砌石体层面处理2砌 筑评 定 意 见单元工程质量等级两个工序质量达到合格标准，其中砌筑工序质量 施工单位年 月 日建设(监理)单位年 月 日水泥砂浆砌石体浆砌石体面层处理工序质量评定表提水05-1单 位 工 程
6、 名 称单元工程量分 部 工 程 名 称施工单位单元工程名称、部位检验日期项次保证项目质 量 标 准检 验 记 录1前一层砌体表面符合设计与SD120-84要求，无松动石块项次基本项目质 量 标 准检验记录质量等级合 格优 良合格优良1前一层砌体表面浮渣基本清除干净，无积水和积渣浮渣全部清除干净，无积水和积渣2局部光滑的砂浆表面凿毛面不小于80%凿毛面不小于95%评 定 意 见工序质量等级保证项目符合设计规定质量标准，基本项目全部符合质量标准，其中 项优良施工单位年 月 日建设(监理)单位年 月 日水泥砂浆砌石体砌筑工序质量评定表提水05-2单 位 工 程 名 称单元工程量分 部 工 程 名
7、称施工单位单元工程名称、部位检验日期项次保 证 项 目质 量 标 准检 验 记 录1水泥砂浆的标号、配合比符合设计要求和规范规定2石料规格符合规范要求；砌筑时石块表面清洁湿润3铺浆均匀，无裸露石块4砌缝灌浆饱满密实，无架空5砌石体的密度、空隙率、吸水率符合设计规定项次基 本 项 目质 量 标 准检 验 记 录质量等级合 格优 良合格优良1砂浆沉入度总检测次数中不小于70符合质量要求总检测次数中不小于90符合质量要求2砌缝宽度平缝粗料石：1520mm总检测点数中不小于70符合质量要求总检测点数中不小于90符合质量要求预制块：1015mm块石：2025mm竖缝粗料石：2030mm预制块：1520m
8、m块石：2040mm项次允许偏差项目设计值（m）允许偏差(cm)实 测 值（cm）合格点数合格率()1轮 廓 线平 面42高程重力坝33拱坝、支墩坝2评 定 意 见工序质量等级保证项目符合质量标准；基本项目全部符合合格标准，其中 项达到优良标准；允许偏差项目实测点合格率为 施 工单 位年 月 日建设(监理)单位年 月 日混凝土单元工程质量评定表提水06 单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称评定日期 年 月 日项 次工 序 名 称工序质量等级1基础面或混凝土施工处理2模板3钢筋4止水、伸缩缝5混凝土浇筑评 定 意 见单元工程质量等级工序质量全部合格，主要工序一钢筋、混凝土浇筑两
9、工序质量施工单位建设（监理）单位注：“”项为主要工序基础面或混凝土施工缝处理工序质理评定表提水06-1单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称评定日期年 月 日项 次检查项目质 量 标 准检 验 记 录砂 砾基 面1建基面基坑已经验收，地质符合设计要求2地表水和地下水妥善引排或封堵3垫层铺填符合设计要求混凝土施工 缝1表面处理无乳皮、成毛面2混凝土表面清洗清洗洁净，无积水，无积渣杂物软基面1建基面基坑已经验收，地质符合设计要求2垫层铺填符合设计要求3基面面清理无乱石、杂物、积水、坑洞分层回填夯实评 定 意 见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目施工单位建设（监理
10、）单位混凝土模板安装工序质量评定表提水06-2单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称评定日期项次检查项目质量标准检验记录1稳定性、刚度和强度符合设计要求2模板表面光洁、无污物项次检测项目允许偏差（mm）实测值合格点数（个）合格率（%）外露表面隐蔽内面钢模木模1模板平整度：相邻两板面高差2352局部不平（用2m直尺检查）25103板面缝隙1224结构物边线与设计边线10155结构物水平断面内部尺寸206承重模板标高57预留孔、洞尺寸及位置10检测结果总检测点数 个，其中合格点数 个，合格率 %评定意见工序质量等级主要检查项目全部符合质量标准，一般检查项目检测项目实测点合格率 %施工单位建设（监理）单位注：表中“”项为主要检查项目。混凝土钢筋工序质量评定表提水06-3单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称评定日期 年
