内镜室病理标本管理与交接制度

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1、内镜室病理标本管理与交接制度第一篇：内镜室病理标本管理与交接制度 内镜室病理标本管理与交接制度一、取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科；二、申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确；三、申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合；四、送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸；五、送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字；六、由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任；七、对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者 或家属自行处理。第二篇：内镜室制度内镜室制度目录1.内镜检查室消毒隔离制度 2.内镜室感染管理制度 3.内镜室消毒 责任制度4.内镜室病理标本管理与交接制度

2、5.内镜室医疗安全管理制度及 措施 6.特殊检查室工作制度 7.新技术准入制度 8.首诊负责制度 9.疑难 病例讨论制度 10.术前讨论制度 11.新技术准入制度内镜室制度 内镜检查室消毒隔离制度一、内镜室应设检查区、洗涤消毒区、清洁区，洗涤消毒区应设 臵专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件。二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训， 包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、 个人防护措施等。四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔 镜、关节镜及其附件、必须灭菌，操作应在手术室进行。消化道内窥 镜、呼吸

3、道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应无菌处理。五、进行内窥镜诊治前需对病人进行乙肝表面抗原(HBsAg)等过 筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。六、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等， 应用专内窥镜或安排在每日检查的最后。七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血 液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行 消毒。八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如 2戊二醛消毒浸泡 30 分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2戊 二醛浸泡10小时。九、HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜2 内镜室制度应先消毒，

4、再常规清洗消毒。十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷洗， 酒精消毒。十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌 柜内。十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套， 手套一人一用一换。十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效 浓度立即更换。内镜室制度内镜室感染管理制度一、严格执行卫生部卫医发(2004)100 号文件内镜清洗消毒技 术操作规范二、设候诊区、检查区、洗涤消毒区、内镜贮藏室。保持室内清 洁，操作结束后严格讲行消毒处理。三、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、 使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名

5、等事项。四、进入人体无菌组织或器官的内镜及附件必须灭菌；进入人体 消化道，与粘膜接触的内镜及附件必须进行高水平消毒。五、用后的内镜及附件应立即去污、清洁，清除管道中的血液、 粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进 行消毒。六、内镜的消毒须使用高效消毒剂，可使用2碱性戊二醛，胃镜 肠镜浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患 者使用后的内镜浸泡时间不少于 45 分钟(当日不再继续使用的需消毒 的内镜应延长消毒时间至30 分钟；每日诊疗工作开始前，必须对当日 拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，浸泡时间不少于 20 分钟)。内镜 及附件消毒或灭菌后处理、贮存按卫

6、医发(2004)1 00 号文件的规定执 行。七、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器 4 内镜室制度 控制。八、浸泡内镜用的消毒剂每周更换，使用频繁时 3-5 天更换一次 每周用2戊二醛浓度试纸监测内镜消毒用的戊二醛浓度，不合要求时 立即更换。消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月 进行生物学监测，以上均应做好记录。九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护 镜和面罩，工作人员应该接种乙肝疫苗。内镜室制度内镜室消毒责任制度一、科室人员必须高度重视本科消毒工作，将消毒质量纳入医疗 管理和安全管理中来，预防因其引起的医院感染。二、工作人员必须严格按照要求，对上

7、、下消化道诊治的病人分 室进行检查，术前认真查对HbsAg.三、操作中严格按“规范中要 求，对所用内镜及附件进行清洁、高效消毒、灭菌等。四、定期对消毒液进行更换、检测；每日对科室进行相关室内空 气及物品消毒，并做好记录。五、工作中衣帽整齐，消毒人员必须佩戴防护用具。六、做好一次性医疗用品的用后处理工作。七、消毒责任及管理方法、消毒、灭菌要求等根据上级文件要求 及时进行更新。内镜室制度内镜室病理标本管理与交接制度一、取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科；二、申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确；三、申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合；四、送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸

8、；五、送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字；六、由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任；七、对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者 或家属自行处理。内镜室制度内镜室医疗安全管理制度及措施一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心， 并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。二、严格执行操作规程制度及洗消制度。三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首 诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生 后方可离开。五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：一防患者坠床 二防患者跌倒三防重复

9、检查四防检查项目漏检 五防检查项目做错六畴饭看无痛检查 七防经期肠镜检查八防胶浆未服检查六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及 随访制度。七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。八、科室实行定期考核，奖罚分明。九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。 内镜室制度特殊检查室工作制度一、定期讨论在贯彻医院（特殊检查方面）的质量方针和落实质量目 标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记 录文件。二、特殊检查包括心电图、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、 超声心动图、内窥镜、肺功能检查等。三、需作检查的患者，由临床医师填写申请单，必要时经上级医 师

10、同意，检诊医师在检查前应当详细阅读申请单，了解患者是否按要 求做好准备；危重患者检查时应当有医护人员护送或到床边检查；需 预约时间的检查应当详细交待注意事项：发现有患传染病患者，应当 排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。四、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常 规，并要了解病情。五、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应当与临床医师联系， 共同研究解决。六、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全， 定期保养、维修，并对机器进行检测。七、各种检查记录应当保管好，建立档案，经过批准和登记手续 后才能借出。八、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结 合临

11、床。进修或实习医师应当在上级医师指导下工内镜室制度作，不得独立执业。九、内窥镜及附设器材要经分类清洗、消毒、贮存与使用，必须 严格执往医院感染的规定与要求。建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科（室）实 行每天由主治医师以上人员主持的集体读片图制度，确保诊断质量， 经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。内镜室制度新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表， 提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅 并签字同意后报医政（务）科。三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意

12、见，报主管 院长批准后方可开四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行 相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶 段性监控，及时组挈会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较 大的技术问题。日常管理工作由相应六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向 医政（务）科提交总结报告医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新 业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新 业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现 的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录内镜室制度首诊负责制度一、

13、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师 对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检 查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处 理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症 治疗的同时，应及时请上级 医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及 需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同

14、或安排医务人员陪同护送。如接诊医院条件所限，需转院者，首 诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相 关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任 何个人不得以任何理由推诿或拒绝。内镜室制度疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、人院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病 情严重等均应组织会诊 讨论。二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参 加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历 摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例

15、讨 论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告 及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。内镜室制度术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须 进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、 护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要 点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意 书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室 的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项 准备工作的完成情况。讨论情况记人病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，疴隋复杂需相关科室配合者， 应提前 2_3 天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准 备。内镜室制度新技术准入制度一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表， 提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅 并签字同意后报医政（务）科。三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管 院长批准后方可开展实