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1、门诊号:住院号：10113292 姓名:杨建荣 性别:男 年龄：49岁临床路径表适用对象：第一诊断为消化性溃疡ICD： 27.904住院日期：2012年01月30日出院日期：2012年02月24日标准住院天数:47天实际住院天数：2丄天住院日数住院日（第一天）住院日（第二天）住院日（第三天）临床诊断 与病情评估诊断：1.十二指肠球 部溃疡；2.慢性浅表性 胃炎；患者有黑便病史，考虑有 消化道出血。患者腹痛较入院时有 时缓解患者无腹痛主要 诊疗 工作完成询问病史和体格检 查，按要求完成病历书写 杳血AMS除外胰腺炎 安排完善常规检查上级医师查房完善上级医师查房记 录预防并发症上级医师查房 完成三
2、级查房记录 预防并发症主要 医嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理 软食10%GS100ml+ 泮托拉唑40mg静滴Bid临时医嘱：血、尿、大便常规+ 潜血血生化全套、凝血功能、血AMS长期医嘱：内科护理常规二级护理 软食10%GS100ml+ 泮托拉唑40mg静滴Bid甲硝唑0.4 口服Bid克拉霉素0.5 口服Bid硫糖铝4片口服Qid临时医嘱：长期医嘱：内科护理常规二级护理 软食10%GS100ml+ 泮托拉唑40mg静滴Bid 甲硝唑0.4 口服Bid 克拉霉素0.5 口服Bid 硫糖铝4片口服Qid临时医嘱：贫血三项护理 与健 康教 育协助患者及家属办理入院手续入院宣教静脉抽血基本生活和
3、心理护理 根据患者病情指导并 监督患者恢复期的治疗 与活动变异有无原因：有无原因：有无原因：病检示：慢性萎 缩性胃炎伴轻度肠上皮 化生。退出临床路径。特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名XX临床路径表住院日 数住院日（第四天）住院日（第五天）住院日（第六天）临床诊 断与病 情评估诊疗 工作医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理 与健 康教变异LJ有原因：无有L原因：无有无原因：特殊 医嘱护理 签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生 签名附件 2：临床路径患者告知单入院第天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的 工作入院第天（手术日） 术前术后入院第天 （术后第天）医生的工作护士的工作患者及家属的 工作入院第天 （术后第二天）入院第天 （术后第三天）入院第天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的 工作附件 3：变异记录单附件 4： 临床路径实施流程图D5交班记录本D2 标准化医嘱单变异信息D3变异记录单医生路径信息D1医疗计划路径信息医嘱内容非医嘱内容丿信息路径临床 信息I医嘱厂非医嘱ir医嘱变异信息护士变异信息路径表单信息变异信息病历一I.记录D4护理L计划变异分析报告
