中枢神经系统影像检查

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1、中枢神经系统影像检查 X 线检查是中枢神经系统疾病诊断的重要方法之一，主要检查方法包括平片、脑血管造影等。 由于中枢神经系统位于颅内和椎管内属软组织密度，故以 CT 、 MRI 检查最有价值， CT 为其首选检查方法。 第一章 X 线检查 头颅平片为颅骨疾病诊断的基本方法，由于方法简单、经济、无痛苦，是颅骨疾病诊断的首选方法。对颅内病变，有时只提示有病变存在，但不能做出定性诊断；有时虽然有明显临床症状，但 X 线平片却无异常发现。 第一节 检查方法 颅骨的密度较高结构复杂，摄影时常重叠。根据诊断需要，除常规摄影外有时还采用一些特殊摄影方法。 一、头颅平片 （一）常规摄影 头颅的常规 X 线摄影

2、包括后前位和侧位两种，主要用于观察颅骨病变。 （二）特殊摄影 有时头颅的常规 X 线摄影不能满足于临床诊断的需要，还得进行一些特殊摄影，如： 1 前后位 用于外伤或者不适于后前位摄片者。 2 颏顶位 主要用于观察颅底结构。 3 30 前后位 主要显示枕骨鳞部、人字缝、颞骨岩部、内耳道及后颅窝病变。 4 蝶鞍侧位 显示蝶鞍结构及其形态变化。 5 切线位 显示颅盖骨局部及其与病变的关系。 6 体层摄影 显示颅骨局部细微结构、骨质的改变以及钙化等。 二、脑血管造影 将水溶性有机碘制剂（常用 40% 60% 的泛影葡胺）注入脑血管中，使其显影的一种检查方法，称为脑血管造影。脑血管造影对脑血管疾病和颅内

3、占位性病变的定位与定性诊断都很有价值。如果采用 DSA 脑血管造影，则可避免颅骨重叠影，使脑血管显示更清楚。 根据注入造影剂的途径不同，可将脑血管造影分为： （一）颈内动脉造影 将造影剂注入一侧颈内动脉使大脑前动脉、大脑中动脉及其分支显影，显示大脑前动脉、大脑中动脉以及它们的分支。常用于幕上病变的检查。 （二）椎动脉造影 将造影剂注入一侧椎动脉使椎动脉、基底动脉及其分支显影，显示椎动脉、基底动脉及其分支。常用于幕下病变的检查。 （三）全脑血管造影 采用介入性插管技术，一次性检查分别进行双侧颈内动脉和一侧椎动脉插管造影，称为全脑血管造影，对颅内血管全面显示，是临床上较常用的一种脑血管造影方法。

4、三、椎管内造影 椎管内造影是将造影剂穿剌注入椎管内的蛛网膜下腔中，然后进行放射观察。为诊断椎管内病变的一种检查方法。造影剂常用水溶性的碘制剂。 第二节 正常头颅的 X 线表现 颅骨构成骨壳，以容纳和保护脑组织。脑主要由颈内动脉和椎动脉维持血供。颅骨结构和病变用 X 线片显示；脑或脑血管性病变则用脑血管造影来间接推测或直接显示。 一、正常头颅平片的 X 线表现 颅骨分为颅盖和颅底两部分。颅盖由额骨垂直部、两侧顶骨和枕骨鳞部构成。颅底由额骨水平部、筛板、蝶骨、颞骨及枕骨下部构成。 （一）颅骨结构 颅骨结构因个体、年龄、种族、性别和部位不同而有差别。 成人颅骨结构分三层，内、外层是由致密骨构成的内、

5、外板，显影清晰，其间为松质骨构成的板障，密度较内、外板低。外板厚约 1.5mm ，内板厚约 0.5mm 。板障较厚，正常可呈颗粒状影。 （二）颅缝与囟 颅盖骨在发育过程中出现多个化骨核，于化骨核间隔以结缔组织，细者为颅缝，宽大部位为囟。 新生儿头颅有六个囟，居顶骨四角：顶骨前上角与额骨间为前囟；顶骨后上角与枕骨间为后囟；顶骨前下角与蝶骨间为前外侧囟（左、右各一）；顶骨后下角与乳突和枕骨间为后外侧囟（左、右各一）。囟在 X 线片上表现为骨间的边缘较清楚的透亮区。 颅缝在外板呈锯齿状，在内板呈直线状， X 线片上可分别投影，应注意勿将直线状缝误认为骨折线。颅缝与囟随年龄增长而逐渐封合。 （三）颅壁

6、压迹 1 脑回压迹 是大脑脑回压迫颅骨内板所形成的局限性弧形凹陷区域。 X 线表现：正面观，为局限性圆形或卵圆形骨密度减低的透亮区；切线位观，常为颅骨内板上的局限性边缘光滑的弧形凹陷。其间以密度较高的骨嵴即脑回间嵴为界，脑回间嵴与脑沟相对应。 2 血管压迹 （ 1 ）脑膜中动脉 压迹 ：脑膜中动脉在颞顶骨内板上形成轮廓清晰的压迹。侧位片上，表现为线条状密度减低影，起自中颅窝，向上行分为前、后二支。 （ 2 ）板障静脉 压迹 ：呈管状，较粗、弯曲而不均匀，常彼此吻合而呈网状分布。 （ 3 ）静脉窦 压迹 ：正位片上显示为较宽、边缘整齐而不分支的带状密度减低影，以横窦 ( 侧窦 ) 最为明显。侧位

7、片上横窦 压迹 从枕内隆突处开始，向前达乳突下方，弯向下行，与乙状静脉窦 压迹相连 。 （ 4 ）脑膜中静脉 压迹： 位于冠状缝后缘，有时可能较粗。侧位片上显示为很深的沟，走行较直，粗细均匀，不分支。可为一侧，或为两侧，在蝶骨小翼后方引入海绵窦。 （ 5 ）蛛网膜粒 压迹 ：蛛网膜粒是把脑脊液泵入静脉窦的结构，在颅骨内板可形成压迹。 X 线片上显示为边缘不规则但较锐利的圆形密度减低区，常对称性地分布于额骨及顶骨上，于矢状窦两侧 4cm 以内（图 8-1-1 A ）。一般只累及内板，但亦可很深，甚至侵及板障和外板而形成骨质缺损，直径多为 0.5cm 1cm 。 （四）蝶鞍 位于颅底的中央，附近或

8、较远部位的颅内病变都可能引起蝶鞍的改变，对颅内病变的诊断具有重要意义。 蝶鞍前面以鞍结节为界，后面以鞍背为界。侧位片上，鞍结节和鞍背之间的圆弧形陷窝为垂体窝（图 8-1-1 B ）。其前后径的最大值为 7mm 16mm ，平均 11.7mm ；深径的最大值为 7mm 14mm ，平均 9.5mm 。垂体窝下方的舟状透亮区为蝶窦。蝶鞍的大小和形态个体间有很大的差异。（五）颅底 颅底结构复杂。为了显示颅底各部结构，常需摄颏顶位或侧位片。颏顶位片，相当于从上下方向来观察颅底；侧位片，可显示前、中、后三个颅窝，从前向后依次低下呈阶梯状。 1 颅前窝 正中部分前界为额窦后壁，后界为鞍结节。中间为筛板和鸡

9、冠，筛板后方为蝶骨小翼平面。两侧为眶顶（额骨水平部）。 2 颅中窝 颏顶位可以较好地显示颅中窝底上的破裂孔、卵圆孔和棘孔等结构。中部为蝶骨体，并可见鼻道后边缘清晰透明的蝶窦与之重叠。蝶骨体两侧为蝶骨大翼，构成颅中窝底。颅中窝前界呈弧形前突的致密线，后界为颞骨岩部。破裂孔在岩尖前内侧，可呈圆形、椭圆形或不规则形状，两侧大小、形状大致对称；卵圆孔位于蝶骨大翼后内侧，多呈卵圆形，边缘清楚，亦可为梭形、三角形或不整形，大小平均为 4.2mm 9.0mm ，两侧大小、形状多不相同；棘孔居卵圆孔后外方，多为椭圆形或圆形，约 1 mm 6mm 大小，两侧大小多不同，但一般相差不超过 0.5mm 。正常人一侧

10、或两侧棘孔也可不显影。 颅中窝其它重要结构如视神经孔、眶上裂和圆孔等，需拍摄特殊体位片方可观察（见五官有关章节）。 3 颅后窝 前界正中为鞍背和枕骨斜坡，两侧为颞骨岩部，后界为枕内粗隆及其以下的枕骨部分。颅后窝通过枕骨大孔和椎管相连。 ( 六 ) 颅内生理性钙斑 颅内某些组织结构在生理过程中发生钙化者，称之为 颅内生理性钙斑 。生理性钙斑虽无临床意义，但可利用其移位的情况来推测颅内占位性病变所在的位置。 1 松果体钙斑 为颅内最常见的生理性钙斑。呈一点或数点聚在一起的钙斑，直径大多在 0.5cm 以下，如超过 1cm 时，应考虑有松果体瘤的可能。 后前位片上，松果体钙斑位于中线附近。侧位片上，

11、松果体钙斑约位于鞍背上端后上方约 3cm 处。 2 大脑镰钙斑 正位片上呈带状、三角形或菱形致密影，位于中线上。侧位片因钙斑薄而不能显示。 3 床突间韧带钙化 为前、后床突间硬脑膜（鞍膈）钙化，显影率约为 40% 。侧位片上表现为连结前、后床突间的高密度条形钙化带，又称鞍桥或桥形蝶鞍。 4 侧脑室脉络丛球钙斑 为侧脑室三角区脉络丛球钙化，多两侧同时发生，直径约为 0.5cm 1.5cm ，呈点状或环状密集钙化团。侧位片上钙斑位于后床突的后上方。后前位片上钙斑位于眼眶上缘上方居中线两旁约 2.5cm 处。 5 其它 尚有床岩韧带钙化、上矢状窦壁钙化等。基底节、垂体、小脑天幕和蛛网膜粒均可钙化，但

12、少见。 二、正常脑血管造影的 X 线表现 经动脉注入造影剂后，造影剂流经不同的血管。造影剂主要分布在动脉内使动脉显影时，称之为动脉期；造影剂弥漫性地分布在脑实质内时，称之为实质期；造影剂集中在静脉内使静脉显影时，称之为静脉期。 （一）颈内动脉造影动脉期 1 正位像 ( 图 8-1-2 A) 颈内动脉颅内段投影于眼眶之内侧附近，向上分出大脑前动脉、大脑中动脉和后交通动脉等。 大脑前动脉由颈内动脉分出后水平向内行达中线处沿胼胝体走行，同时向上发出分支升达脑沟脑回。 大脑中动脉由颈内动脉分出后水平向外走行，在外侧裂内转折行走的部分称为侧裂段动脉。侧裂段分支由内向外分布于脑凸面 , 构成脑凸面分支。

13、2 侧位像 ( 图 8-1-2 B) 颈内动脉出破裂孔穿过硬脑膜外层后，在蝶骨体两侧的海绵窦内向前行至前床突向上再向后行，构成“ U ”字形的虹吸曲。再向上分出大脑前动脉、大脑中动脉和后交通动脉等。 大脑前动脉向前上绕胼胝体嘴及膝走行，进入两大脑半球之间（纵裂池）向前上行。 大脑中动脉水平段在侧位像上近于轴位，不便观察。其侧裂主干较短，分出 2 3 个分支，垂直向上，稍后倾，即大脑中动脉的侧裂段。侧裂段的分支上行至脑岛凸面的上界再转向下行，出外侧裂后再转向上分布于脑凸面。 （二）椎动脉造影动脉期 1 30 正位像 椎动脉颅内段由枕大孔边缘起向上内方走行，与中线的距离和迂曲程度因人而异。一侧注射

14、，可两侧同时显影。 两侧的椎动脉在枕大孔上缘处汇合成基底动脉，居中线或偏于一侧向上走行。其两侧分支之大小与分布均对称。沿途分出小脑动脉、脑桥动脉，基底动脉的终末分支为大脑后动脉。两侧大脑后动脉、小脑上动脉与基底动脉一起构成“音叉状”。 2 侧位像 椎动脉在枕骨斜坡及鞍背后面向上前行，在后床突后上方数毫米处分成两个终支即大脑后动脉，先向后下继而水平走行。其它向后的分支为小脑动脉、脑桥动脉。脑桥动脉由基底动脉向后分出，呈细小近乎水平走向。 （三）静脉期 1 浅静脉 包括大脑上、中、下静脉，分别汇入上矢状窦、海绵窦、横窦、岩上窦和岩下窦，其间有吻合静脉相沟通。 2 深静脉 视丘纹状体静脉与透明中隔静

15、脉在室间孔后缘汇合成大脑内静脉，两侧的大脑内静脉以及基底静脉在松果体的后方汇合成大脑大静脉。大脑大静脉与下矢状窦共同汇入直窦。 3 静脉窦 正位像上 ( 图 8-1-3 A) ，上矢状窦、下矢状窦及直窦彼此重合不易分开，均位于中线上。横窦较易观察。侧位像上 ( 图 8-1-3B) ，上矢状窦、下矢状窦、直窦及乙状窦均易显影。上矢状窦与乙状窦呈宽带状，位于相应的颅骨部位。下矢状窦成镰刀状，凸面向上，几乎与颅骨内板平行。下矢状窦与大脑大静脉汇合后注入直窦。直窦向后下方走行，平直或稍凸向下。 第三节 头颅病变的基本 X 线表现 头颅基本病变的 X 线表现是头颅疾病诊断的基础。因此，对每项 X 线变化都要细致观察，再结合临床资料及其它检查结果作出综合性诊断。 一、头颅平片的基本 X 线表现 头颅平片可以显示出颅脑病变等引起的颅骨的变化、颅壁压迹改变、蝶鞍改变、颅内钙斑的改变、颅内压增高等征像。 （一）颅骨的改变 颅骨本身的病变、颅内临近颅骨的病变，甚至一些全身性的病变都可引起引颅骨的增厚、变薄、破坏，有时几种改变同时存在。 1 颅骨增厚 颅骨弥漫性增厚，见于畸形性骨炎、石骨症、垂体嗜酸性细胞瘤、肾性佝偻病和地中海贫血等。颅骨局限性增厚见于脑膜瘤、骨肉瘤、骨纤维异常增殖症、慢性骨髓炎和陈旧性骨折等。 2 颅骨变薄 颅骨广泛性变薄，见于婴