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1、医疗质量管理和持续改进方案一、指导思想 医疗质量管理是门诊管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。二、组织领导 门诊医疗质量管理小组负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院门诊医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院（馆）长是医疗质量管理的第一责任人。各职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向本馆质量管理小组提出评价和改
2、进措施。科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。医院实行医疗质量管理责任追究制。三、医疗质量管理内容 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度等
3、，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适宜技术。 4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。 5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。 6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。 7、加强应急管理，定期开展应急演练。 8加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。 9加强全员质量和安全教
4、育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。（四）着力落实医院感染管理各项措施。 贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，开展各科医院感染治理相关活动。 （五）以贯彻实施医疗技术临床应用管理办法为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 1、认真贯彻医疗技术临床应用管理办法、实施医疗技术准入制度，促进医疗技术临床合理应用，持续提高医疗质量，保障医疗安全。 2、认真贯彻实施处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应
5、用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。 （1）临床药学室要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。 （2）按照抗菌药物临床应用指导原则 和抗菌药物分级管理制度，严格各级医师使用抗菌药物的权限，切实采取措施推进合理用药工作。 （六）加强临床检验的质量控制。 1、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录。 2、严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。 3、提供急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。 4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室
6、间质量控制。 （七）贯彻落实病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定，强化病历书写质量和病历管理，及时进行病历质量评比活动。（八）优化服务环境和流程，提高服务效率。 1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。服务环境和设施清洁、温馨，服务标识规范、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，积极推行复诊病人预约诊疗服务，缩短患者等候时间。 2、门诊诊断与治疗与转院等服务流程合理、便捷、连贯。 3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 （九）继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动，落实患者安全目标。 严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育
7、和安全防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保医疗安全工作的各项措施落到实处，实现病人安全各项目标。 （十）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。四、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理医院（门诊）实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初各科室将拟开展的技术项目报馆长和门诊主任，由馆长和门诊主任审定批准后方能实施。办公室为每一项目应建立医疗技术档案，以备查。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践
8、证明的技术。（二）基础医疗质量管理1医疗、护理和药房等部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由馆领导和各科室主管参加的全面医疗质量检查。2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。3国医馆领导医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全馆通报。针对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行整体督办制度，限期整改。五、医疗质量的评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理小组每季度召开一次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
