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1、肾病综合征讲稿病例举例加图片刘某，男性，4岁。主诉：反复全身浮肿1个月入院。住院号：0081592现病史：患者1月前不慎受凉后出现咳嗽， 次日即出现双下肢浮肿，按之没指，尿少，无肉眼血尿，无心悸、胸闷，无头昏呕吐，无尿频、尿急尿痛，在当地医院查尿蛋白4，尿红细胞阴性，为求进一步诊治来广东省中医院。入观症见：疲倦，双下肢浮肿，按之没指，皮色光亮，尿量减少，四肢稍凉，胃纳差，大便溏，舌淡，苔白腻，脉缓既往史：否认肝炎、结核等传染病史。查体： 血压：110/70mmHg，双下肢浮肿，咽充血阴性，心肺听诊阴性，腹部平软，肝脾肋下未及。入院查尿常规：尿蛋白4，红细胞（）；肝功能示：血总蛋白49g/L，白
2、蛋白18g/L，血胆固醇12.8mmol/L，补体C3正常，血BUN3.2mmol/L，B超肝脾肾未见异常。提问：1.中医诊断及证型； 2.西医诊断； 3.处理方案。概述1.概念是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量蛋白从尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征。概念包括几个内容：原因：肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高病理生理过程：大量蛋白从尿中丢失结果：一系列病理生理改变，简称“三高一低”。是一个临床综合征，即包括多个症状和体征。三高一低：不同程度的水肿、大量蛋白尿，低白蛋白血症，高胆固醇血症图片和化验单：略。2、流行病学情况：发病季节： 一年四季均可发病。年龄与性别：3-8岁，
3、男女比例约为1.5-4：1。预后随病理类型而异3 古医家对本病的认识* 金匮要略.水气病脉证并治对水肿证的论述及治法“皮水其脉亦浮，外症耻肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，当发其汗”。* 丹溪心法.水肿：朱丹溪首分为“阳水”与“阴水”，本病属“阴水”范畴“遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。*景岳全书.水肿论治：指出了水肿的病位“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其治在脾”。 病因病机 1、西医病因病机肾小球滤过膜电荷屏障损伤：阴离子位点的减少大量蛋白尿电荷屏障损伤血浆胶体渗透压下降不同程度浮肿肝脏合成脂蛋白增加低白蛋白血症高
4、脂血症 所谓“三高一低”2病因病机与水液代谢有关脏腑：肺、脾、肾、肝万全“三有余二不足”的观点：五脏之中，肝常有余，脾常不足，肾常虚，心常有余而肺常不足。 外因：外感风邪、湿毒病因 内因：肺脾肾三脏虚损 肺 肺失宣肃病机 脾 感受外邪 脾失运化 水液泛溢而为肿 肾 肾失气化 外感、水湿、湿热、瘀血及湿浊是促进肾病发生发展的病理环节，与肺脾肾虚弱之间互为因果，解释如下：正气虚衰，外邪易干，可出现外感症状；肺脾肾三脏虚损，水液代谢失常，水反为湿；水湿日久，郁而化热，湿热可弥漫三焦；久病入络，加之水血同病，可致脉络瘀血内生，发生气滞血瘀现象。总结：本病为本虚标实，虚实夹杂之症，本虚为肺脾肾三脏虚损，
5、标实为外感、水湿、湿热、瘀血。诊断及鉴别诊断1、诊断标准 大量蛋白尿为主，PRO（3+4+），时间持续2周以上。尿蛋白定量大于0.05g/Kg/d。 血浆白蛋白小于30g/L/d 血清胆固醇升高，大于5.72mmol/L。水肿可轻可重。2、分型诊断分单纯性肾病综合征，和肾炎性肾病综合征。单纯性肾病综合征：具有“三高一低”的特征肾炎性肾病综合征：既具有单纯性肾病综合征特点，又具有急性肾炎特点。因为急性肾炎的特点为：血尿、高血压、补体C3下降、氮质血症。所以肾炎性肾病综合征具有以下四大特征之一：血尿 : 两周3次, 大于10个/hp 高血压:130/90(120/80mmHg)，排除皮质激素应用后
6、氮质血症:10.7mmol/L，排除血容量不足。 补体C3下降(反复)3、并发症诊断感染：大量蛋白尿免疫球蛋白漏出血免疫球蛋白低 高凝状态（血栓）：大量蛋白尿抗凝血因子漏出血抗凝血因子低； 低白蛋白血症肝脏合成凝血因子增多血凝血因子高 电解质紊乱：入量不足，大量利尿，出现低钠、低钾、低钙。低血容量休克和急性肾衰竭：浮肿，组织间液增多，血容量下降4、鉴别诊断鉴别要点急性肾小球肾炎肾病综合症浮肿性质非凹陷性凹陷性浮肿部位多眼睑开始眼睑、下肢开始浮肿程度多轻多重伴随症状血尿、高血压单纯型肾综无后两症实验室检查ASO高，C3下降 低蛋白、高脂血症辨证施治1、分型辩证及论治脾虚湿困益气健脾，利水消肿四君
7、子汤合五皮饮加减或五苓散加减，或苓桂术甘汤加减脾肾阳虚温补脾肾，利水消肿真武汤或实脾饮加减肝肾阴虚养阴补肾，平肝潜阳知柏地黄丸加减气阴两虚益气养阴六味地黄丸加黄芪气滞血瘀行气活血化瘀桃红四物汤加减 2、举例：举脾虚湿困和脾肾阳虚两个病例（略）西医治疗1、 西医治疗概述一般治疗：包括休息和饮食，主要掌握“低蛋白和低盐饮食”观点。对症治疗：包括利尿、纠正电解质平衡紊乱、防治感染、抗凝治疗等，主要掌握利尿、补钾、补钠、抗凝治疗方法。特异性治疗：包括糖皮质激素治疗和其它免疫抑制剂治疗，主要掌握糖皮质激素的中长程疗法，激素副作用。2、分述治疗内容 (1)一般治疗 休息：适当休息（利于增加肾血流量，预防感
8、染），除严重浮肿外，一般不必卧床。 饮食：蛋白1.5-2g/kg，不宜高蛋白饮食（34g/kg）；浮肿、高血压者当戒盐；浮肿消退后改低盐（1-2g/d）,病情缓解者改普食；适当补钙：每天0.51克，vitD每天5001000IU。(2)对症治疗防治感染：增强体质，避免各种感染，如上炎、肠炎、口腔炎以及皮肤感染等，可选用对肾毒性小的抗生素。临床多用青霉素治疗。 利尿剂使用：一般可予双氢克尿噻，每天12mg/kg,分2-3次，或加用安体舒通，每天12 mg/kg，分次2口服；严重低蛋白血症者（低于15g/L,一般利尿剂效果不显者）可先用白蛋白0.51 g/kg，或血浆510ml/kg静滴，或用低分
9、子右旋糖酐，每次510 mg/kg静注，再续静脉用速尿1次，剂量为0.5-2mg/kg.次。必要时每天可重复使用利尿剂一至两次。 抗凝治疗：肾病综合征往往存在高凝状态，发生血栓，也可能导致尿蛋白转阴延迟，故需抗凝。抗凝血因子治疗：肝素，1mg/kg.d.次静脉滴注，24周为1疗程；抗血小板治疗：35mg/kg.d,分34次，6个月为1疗程。纠正电解质紊乱：主要是补钾、补钠治疗。参照小儿补液有关章节内容；补钾治疗一般根据尿量，每1000ml尿，补充10-15ml钾。 （3）特异性治疗：糖皮质激素治疗的依据：NFkB是一种与免疫调节有关的转录因子，糖皮质激素可减少此因子的产生；糖皮质激素抑制多种致
10、肾炎因子的产生，如TNF,IL-1,IL-2等；利尿作用。糖皮质激素的疗法：(初治方案)短程疗法中、长程疗法：原则是始量要足，减量要慢，维持要长，具体如下：A 诱导缓解阶段：足量泼尼松152 mg/(kgd)(按身高的标准体重)，最大剂量60mg/d，分次口服，尿蛋白阴转阴后巩固2周一般足量不少于4周最长8周。B 巩固维持阶段：以原足量两天量的23量，隔日晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，然后每24周减量255mg维持；至051 mgkg时维持3个月以后每2周减量2 55mg至停药。举例：（略）【说明】A 对于使用足量激素8周者，可于诱导缓解后采用移行减量方法，再进入巩固维持阶段。移行减量方法如下
11、：维持两天量的23量隔日晨顿服，另将其余两天量的13量于次日晨顿服，并逐渐于24周内减完。每日最太一般不超过60mg。举例：（略）B 拖尾疗法：对于频复发者可酌情在泼尼松05025mg/kg水平选定一能维持缓解的剂量，较长时间维持不减。糖皮质激素治疗的副作用A脂肪代谢障碍：柯兴氏面容、满月脸、水牛背B蛋白质代谢紊乱：肌肉萎缩和伤口愈合不良C糖代谢紊乱：糖尿病D水代谢障碍：高血压E钙吸收不良: 骨质疏松F胃肠道症状: 溃疡，甚穿孔G神经、精神症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫H机体免疫功能: 降低此外：还有对抗生长激素，升高白血球，抑制肾上腺皮质。糖皮质激素治疗的冲击疗法A适应症：难治性肾病综合征
12、，伴随急性肾功能衰竭等。B 用法：常给予甲基强的松龙冲击1530 mg( kgd)，3 d为1疗程，根据病情可问隔35 d重复13疗程。免疫抑制剂治疗：口服时每日2.025mg/kg，疗程812周，总剂量200 mg/kg；也可静脉冲击治疗，812mg/(kgd)，每2周连用2 d；或每月1次，剂量750 mg( kg次)。本药应用中注意近期毒副作用(如白细胞减少、肝功能损害)，冲击者注意出血性膀胱炎而需重视承化并注意总累积量(150200 mg/kg)以防止远期对性腺的损伤。本药可有助于延长缓解期及减少复发，可改善激素耐药者对激素的效应。中西结合治疗1、激素治疗初期:脾肾阳虚为主,兼水湿,湿热和风邪,以西医抗感染治疗及激素治疗为主,中医治疗为辅。2、 足量激素应用期:出现阴虚火旺的表现,如面红,心烦易怒,手足心热, 以滋阴降火辅助治疗。3、激素减量和维持治疗期:出现阳虚和气阴两虚的表现,应健脾益气补肾。4、停用激素期: 益气健脾补肾.5、使用其他免疫抑制剂引起气血亏虚者:补益气血法本病进展1、单味中药的研究2、中药复方的研究3、蛋白尿机制的研究:足突结构的改变, TH平衡漂移等小结与复习何谓“三高一低”，如何形成？简述脾肾阳虚、脾虚湿困型证治。简单分析病因病机。激素的使用方法。激素的副作用。如何进行中西医结合治疗？ 1
