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1、高等学校学生及家庭状况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生本人基本状况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城乡 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残是否单 亲是否烈士子女是否家庭通讯信息具体通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员状况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本年已获资助状况： 。家庭遭受自然灾害状况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱状况： 。家庭成员失业状况： 。家庭欠债状况： 。其他状况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政
2、部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息具体通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地旳乡（镇）或街道民政部门核算、盖章后，交到学校。高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校： 学生本人基本状况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学 院系专 业年 级班在校联系电话学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：可另附具体状况阐明。民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难 陈述理由评议小组组长签字： 年 月 日B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难 D.家庭经济不困难 认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 批准评议小组意见。 不批准评议小组意见。调节为 。工作组组长签字： 年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核算， 批准工作组和评议小组意见。 不批准工作组和评议小组意见。调节为： 。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）
