创伤后应激障碍的相关因素

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1、创伤后应激障碍的相关因素(综述)李永德内蒙古医学院应用心理学专业，呼和浩特 010059摘要：灾难不仅损害人的躯体健康，而且使人承受强烈的心理痛苦。灾难过后，有相当比例的人会产生各 种各样的精神问题，其中最重要，持续时间最长，对人们影响也最大的就是创伤后应激障碍(Post traumatic stress disorder， PTSD)。PTSD影响患者的人际交往、工作与生活，导致生活质量明显下降。我国是一个 多自然灾害的国家，PTSD在受灾群体中并不罕见，已构成一个不容忽视的重要领域。影响PTSD发生的因 素有很多，各种因素在PTSD的发生中，不是单独起作用的，如果我们能找到影响PTSD发生

2、的各种因素， 就会产生事半功倍之效。所以，深入了解 PTSD 的影响因素就显得尤为重要，干预措施进行的越早， PTSD 的预防就会越有效。本文通过对所掌握的资料进行归纳和整理，对影响PTSD的生物学因素、社会因素、心 理学因素等几个方面内容进行综合性的论述。关键词：创伤后应激障碍；影响因素；生物学因素；社会因素；心理学因素创伤后应激障碍(Pos tt rauma tics tress disorder,PTSD )也称延迟性心因 反应，是指由异乎寻常的威胁性和灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的 精神障碍，以反复重现创伤性体验、持续的警觉性增高、持续的回避以及过度唤 醒为特征性临床表现。与

3、PTSD发生相关的因素很多，这些因素可能相互影响， 协同作用于 PTSD 的发生。只有掌握了各因素之间的关系及其作用机制，才能发 现高危人群，及时地进行早期心理干预，降低PTSD的发病率。其主要影响因素 有以下几方面内容：一、生物学因素(一) 遗传因素双生子研究表明，PTSD易患性的差异有部分是来自于遗传Ture等1对 越战期间在美国军队服役的 2224对单卵和 1818 对双卵男性双生子进行了研究， 在均衡了战争暴露程度后，遗传差异可解释33.3%的自述PTSD易患性上的变异。 其他对大量越战退伍军人的双生子研究也表明 PTSD 有显著的遗传率。在分子遗 传学方面，有研究发现PTSD与多巴胺

4、受体D2 Taq I A1等位基因频率明显相关。 另外，有研究表明与未患PTSD的双生子相比，患有PTSD的退伍军人和他们未暴 露于创伤事件的双生子兄弟均有海马体积减小。此外，有精神障碍、酒及物质依 赖家族史者暴露于创伤性事件的危险性高，PTSD的发生率也高。(二) 神经内分泌因素1下丘脑-垂体-肾上腺轴PTSD 患者体内存在下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能紊乱。多数研究认为， PTSD 患者的尿游离皮质醇含量明显减少，血浆皮质醇水平明显降低，淋巴细胞 内糖皮质激素受体数目增加，皮质醇对地塞米松抑制反应增强。但也有研究报道 PTSD 患者和正常健康人的尿皮质醇及地塞米松抑制试验并没有不同2。甚至

5、有 研究结果显示，PTSD患者皮质醇浓度高于正常人3。导致研究结果不一致的原 因尚不明确，可能会与研究时间有关。皮质醇的改变在PTSD不同病程中可能会 有所不同，在最初应激反应时上升，而到后期则会下降。因此，对不同病程的患 者皮质醇水平进行动态研究可进一步明确皮质醇含量的变化。另外，紧接创伤事 件后低皮质醇水平与 PTSD 高风险有关；而在创伤性事件后皮质醇水平高于平均 水平者，以后则更容易出现抑郁1。2去甲肾上腺素PTSD患者的去甲肾上腺素系统敏感性增强。在患有PTSD的退伍军人中脑脊 液的基础去甲肾上腺素水平比正常健康人高，而且与 PTSD 症状严重程度相关 4。尽管皮质醇、去甲肾上腺素改

6、变也在其他精神障碍中出现，如抑郁症、精 神分裂症，但去甲肾上腺素与皮质醇比值增高可将PTSD与其它精神障碍区别， 具有高度诊断敏感性与特异性，并且也是PTSD的危险因素。35-羟色胺中枢5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)促进泌乳素的分泌，因此5-HT 激动剂D-芬氟拉明在正常健康人中也可刺激脑垂体泌乳素分泌，但PTSD患者则 此反应降低或缺乏，此种反应能力与PTSD的症状呈负相关。这提示PTSD患者中 枢5-HT功能受损。但也有研究未发现PTSD患者与正常人泌乳素的差异，可能与 其未进行泌乳素的动态及功能研究有关3。(三) 免疫系统因素白细胞介素(interleu

7、kin,IL)在中枢和外周炎症和免疫调节中起作用。有 研究显示IL-6是与PTSD发生有关的细胞因子。PTSD患者血清IL-6及IL-6受 体含量明显增高。但也有相反的研究发现 PTSD 脑脊液 IL-6 升高，但血浆 IL-6 与正常组无差异。宋煜青等4研究结果显示，PTSD患者血浆IL-6与非PTSD 受应激组及正常组无明显差异。但该研究仅对外周血浆中的L-6进行了测定，很 难推测中枢神经系统 L-6 是否改变及在 PTSD 形成中起何种作用。另外，还有报 道PTSD组IL-2、TNF-a及GM-CSF水平明显低于正常组。（四）中枢神经系统因素大部分影像学研究都发现海马体积减小是PTSD特

8、征5。已有报道患PTSD 的警察比正常人海马体积明显缩小。但也有个别研究未发现海马体积减小，如 Yehuda等6研究认为退伍军人中患PTSD者和未患PTSD者海马体积无明显差 异，但记忆功能明显下降。另外，也有人认为创伤事件之前海马体积减小是PTSD 危险因素，而不是 PTSD 或创伤应激的结果。在PTSD患者中糖皮质激素活性增强，会抑制海马神经的发生，引起海马萎 缩、细胞死亡。强烈应激损害海马，导致记忆存储缺乏时空框架，不能被整合， 形成闪回特征。也有报道，在PTSD的患者中海马体积与再体验症状呈负相 关。应激导致海马损伤，在不同发展阶段可能不同。流行病学发现PTSD患病率 育龄女性是男性两

9、倍，可能是由于高雌二醇水平增加了海马易损性。神经系统功能改变比结构改变更明显。通过对静态脑血流量研究发现，PTSD 患者比暴露于创伤事件但无 PTSD 者或正常组小脑静态脑血流量高，而且比正常 组颞叶静态脑血流量高。脑血流量在这些区域的改变与PTSD严重度和抑郁症状 相关，而且可能反映出过度警觉的水平7。谭红等8则认为PTSD患者静态局 部的血流量改变不明显，而在创伤信息刺激后的检查结果显示相当于杏仁核的部 位、岛状结构，颞叶中回，双侧视皮质的局部脑血流均有增加；而左侧的额叶区 的和颞下回局部脑血流量则明显减低。二、社会因素（一）创伤性事件1创伤性事件的类型创伤性事件的类型对PTSD发病率有一

10、定的影响。与自然灾害相比，人为灾 难中PTSD患病率更高。如我国特大爆炸事故中PTSD患病率高达78.6%9, 车祸事件后3个月PTSD发病率为38.27%10,巴黎1996年地铁爆炸事件后 6个月仍有39%受害者患PTSD，32个月后仍有25%，而地震、火灾、洪灾等 PTSD 患病率为 18.8%33.8% 11-13。不同的创伤性事件可能导致不同的 PTSD 的发生率。从创伤性事件后发生 PTSD的时间分布来看，随着时间的推移，其发生率逐渐下降，且相当比例的PTSD 患者的症状将趋于缓解，但有学者认为 PTSD 患者的某些症状可持续终生。有研 究对不同时期女性PTSD患者应激源的分析发现，

11、70年代女性应激源以被强奸、 被羞辱为多，而90年代以家庭破裂、婚外恋为多；男性则以严重斗殴与过度劳 累显著较多（PvO.Ol）,下岗、赌博等应激原是90年代出现的新项目，名誉受损 等仅70年代女性中可见14。2创伤暴露程度不少研究提示暴露强度与PTSD发病率存在剂量反应关系。Smith等在一架 战斗机坠人某饭店导致 9 人死亡的事件后，以事件发生时在现场（高暴露）和不在 现场（低暴露）饭店员工为对象，46周后PTSD的发病率在高暴露组为29% , 低暴露组为 7l5。（二）社会易感因素1.年龄国内的一些研究表明，在同一创伤事件中，年龄较大者更易患PTSD。对洪 灾区PTSD的研究发现，无论成

12、人和儿童都符合这一结论。刘爱忠等对洪灾区7 15 岁儿童的研究结果显示， PTSD 的发病率与年龄呈正相关， 7 岁组发病率为 14.1%， 15岁组为23.5%。伍志刚等对洪区成人的研究也有类似规律， 1620岁 组PTSD的发病率为26.7%，而70岁组高达40.3%。132性别尽管男性暴露于创伤性事件的机会大于女性，但是女性的PTSD患病率为男 性的两倍16。对60名非性攻击受害者（男性38名，女性22名）进行了调查， 从发生创伤性事件后1周至3个月，71%的女性和50%的男性符合PTSD的诊断 标准，3个月后仍有21%的女性符合PTSD的诊断标准，男性受害者则已全部恢 复。暴露于同一创

13、伤性事件后女性的PTSD的患病率也明显高于男性。地震受灾 者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%11。3种族不同种族在文化、社会习俗、教育等方面有一定的差异，这是否对PTSD的 发病具有一定的影响，也是一个争议的话题。 Norris 等人研究了十种潜在创伤性 事件的频率对1000名成人的影响，发现在不同人群中，暴露于创伤性事件的白 人多于黑人，但对创伤性事件的易感性黑人男性最高。Garrison等在Hugo飓风 发生 1 年后调查了 1264 名 11 17 岁青少年， PTSD 患病率在白人女生最高 （6.2%），白人男生次之（4.7%），黑人男生和女生分别为 3.8%和

14、 1.5%17。 PTSD 在不同种族间的发病率有一定差异，即使考虑了经历创伤性应激事件的数量和强 度差异，白色人种的发病率仍相对较低18。4职业有不少的研究发现职业和 PTSD 有一定的关系。如我国学者王焕林等采用系 统-整群抽样对我军21198名军人的流行病学调查显示，PTSD患病率为0.485%。 其中，陆、海、空军和学员的PTSD患病率分别为0.484%0.58%0.84%和0.227%, 但对特殊兵种或在执行抗灾任务后的军人来说，PTSD发病率显著高于和平时期 我军PTSD横断面调查结果19。吴兴曲等对312名高原汽车兵调查显示其发 病率为8.65%。烟台“1124”海难救援军人1个

15、月后的发病率为17.95%20。（三）社会支持许多研究结果都表明，社会支持能减少PTSD的发生。Wang XD等人的研 究指出，当受害者受到一定强度的创伤后，如受歧视、虐待、性创伤等，如能得 到及时的支持，尤其是家庭的社会支持，则受害者罹患PTSD的发生率会降低。汪向东等对相隔10km、人口学资料可比性良好、震前各方面情况相当而受 灾程度和得到救灾援助存在差异的两个村进行的随机抽样调查显示，受灾程度 重，但灾后得到救援和支持较好的村PTSD发病率低。以DSM-IV为标准进行诊 断,震后 9 个月时两村 PTSD 发病率分别为 19.8%和 30.3%17。究其原因，可 能是受灾轻的村民尽管初始

16、暴露程度低,但震后仍住在破损房屋中，经受余震的 威胁，后继应激水平高,同时灾民们满怀希望的社会支持却不足以满足其需要， 加重了无助感，由此引起的消极情绪得不到及时缓解，加大了 PTSD发生的可能 性。这一研究直接而有力地证明了灾后变量的重要性，并提示足够的社会支持对 阻止灾后 PTSD 的发生有着积极意义。调查还发现对支持的满意度越高， PTSD 发生的危险性越小，是PTSD发生的保护因素，提示良好的家庭和社会支持可降 低PTSD发生的危险】21。因此，缺乏社会支持是PTSD的促发因素之一。三、心理学因素（一）人格特征许多研究发现个性特征与PTSD有一定的相关性。人格方面的缺陷如敏感、 多疑、胆怯、偏执等，往往妨碍了个体良好的社会适应，甚至与周围环境格格不 入，因而他们往往遭受到