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1、规范医疗行为 提升服务理念 确保质量安全*“三甲复评”达标工作汇报2010 年 11 月 28 日 各位领导、各位专家：上午好！今天，*省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评” 工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我 院工作开创新局面的崭新起点。在此，我代表全院职工对各位领导、专家的 光临表示诚挚的欢迎与衷心的感谢！我院始建于 1945 年春，是*市唯一一所综合性三甲医院。医院占地 面积 5.82万平方米，编制床位1000张，开放床位1200 张，临床科室37个。 我院康复科为国家中医药管理局脑病急症康复基地，入选“十一五”重点专 科建设项目。现有市级重
2、点学科4 个，市级重点发展学科4个，市级特色专 科 7 个。有博士生导师 1 人，硕士生导师 4 人，博士 5 名，硕士 160 名，正 高专业技术人员 96 名，副高专业技术人员170 名，全国杰出专业技术人才1 人，享受国务院特殊津贴专家5 名，卫生部突出贡献中青年专家2 名，省管 中青年专家 5名，省“三三三人才工程”专家1名，市优秀拔尖人才20名， 拥有大型医疗设备 300余台。被列为市首批医保定点医院、市工伤救治定点 医院、交通事故评定、司法鉴定中心医院。2008 年成为*医科大学附属医 院，2009年与北京安贞医院合作建立心血管病协作医院。2009年门诊量 55.5 万人次，住院病
3、人 3.65万人次，完成手术9874例，近三年完成科研成果111 项，其中省二等奖1 项,省三等奖2项，市一等奖5项，二等奖15项，三等 奖 11 项。发表省以上学术论文 626 篇，核心期刊 368 篇。我院自 1995 年评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市 卫生局的指导下，牢固树立落实科学发展观，不断提高医疗服务能力，深化 内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。2009 年对照 *省三级综合医院评审标准，全院积极开展“三甲复评”一系列工作， 现将情况向各位领导专家简要汇报。一、高度重视，组织得力，确保实效*省三级综合医院评审标准（2009 年版）颁发后，我院
4、高度重视， 第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，开展了一系列扎实有效的 复评工作。全院学习动员。召开了全院股级以上干部动员会，全院转发*省三 级综合医院评审标准，层层宣传发动，号召每一位职工发扬当年争创三甲 医院的拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀 起达标活动高潮。科学分解责任。在深刻领会标准的前提下，医院制定了切实可行的达标 计划和措施。质控办制定下发任务分解表，把指标层层分解落实到相关 部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。各科室以强化基础 管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重 点，逐条逐项对照标准，严抓落实。对于
5、已经达标的部分，要求保持常态运 行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、 医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分， 认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指 标，医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保复评前全 面达标。严格督导检查。医院成立了 7 个督导检查小组，院领导和职能科室按预 定达标计划和措施，严格督促、检查、指导分管科室达标工作，每月将落实 情况在办公会上汇报并进行专题汇报，提出持续整改措施。模拟自评整改。我们按照省评委评审方式，在全院模拟进行达标自查， 先后对各科室达标工作进行了三次预评
6、审。着力查找存在问题和薄弱环节， 制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续 深入地开展。二、创新模式，强化机制，提高效能1、引进先进模式，提高管理效能为进一步完善质量管理体系，2004年我们开展了 ISO9001质量管理认证 活动，按要求严格进行了四次内审，通过了北京埃尔维质量认证中心两次外 部监督审核，一举顺利通过ISO9001质量认证，使医疗服务质量实现了质的 飞跃。2005 年以来，我们以“医院管理年”活动为契机，持续改进质量管理， 全面落实医院管理评价指南各项标准，医疗科研和质量控制得到显著加 强，整体工作取得进一步实效。2、推行全成本核算，有效控制支出在全院
7、推行全成本核算管理，行政后勤科室产生的支出按月公示，按行 政费用支出与医疗科室统一合并核算，全院所有科室绑成一股绳，人人树立 节约意识，科科实施成本控制，有效降低了成本支出比例。医院所有材料领 取实行“五限一签名”制度，即限制类别、限制数量、限制金额、限制人员 限定保管，领取人签名，保证了物资的合理利用，使医院各项支出有章可循， 确保低成本机制的运行。推行全成本核算以来，全员节约意识深入人心，医 院收支节余率呈现科学增长，医院门诊量与住院病人实现稳步提高。三、科学管理，规范标准，涵盖全局1、强化医疗安全管理，确保患者平安就医医疗安全是医院管理的重中之重，医疗安全的关键与核心是人的问题。 近几年
8、，我院随着新病房大楼的崛起，对周边地段的收购，医院整体规模急 剧扩张，床位从 754 张增加到 1000 张，我们按标准配备人力，保证满足医 疗工作需要。由于人员增加较快，人员素质提高显得非常迫切。我们重点抓 了人力资源管理，保证医疗安全。一是严格落实依法执业。对个别由于历史原因不符合执业要求的医务人 员实行严格再培训，以获得相应资格。或进行工作岗位合理调换等措施，使 全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。二是严把人力资源准入。 对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统、规 范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗 工作。三是严抓新进人员素
9、质。在引进研究生、本科生及其他专业人员时， 坚持公平、公正、公开原则，通过审简历、笔试、面试、答辩，层层挑选， 最终录取后由院人事科统一岗前培训，培训内容包括法律法规、医德医风、 医院规章制度、岗位职责等，保证了新进人员的整体素质。四是落实核心制 度，提升执行力。我们完善修订了各项规章制度、服务流程，辑印成册，同 时把重心放在落实上。让所有员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好 习惯。通过严抓“三基训练”，努力把业务能力转换为人员的素质。五是强 化风险管理，构建安全体系。医院制定全方位的预警方案和安全管理程序， 定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日、夜间、午间高危时段人力 及资源管理，
10、增强风险意识，及时通报安全信息，做到防微杜渐、未雨绸缪。2、严抓医疗质量管理，确保长久持续改进医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院、科、组质量管理控制体 系和医疗质量检查指标标准体系，运用 PDCA 工作法，按*省三级综合 医院评审标准要求，持续改进，不断提高。一是完善质量管理控制体系。建立并完善了院科组三级医疗质量管理控 制体系，院级组织分8 个医疗质量管理委员会，9 个检查组，各科室成立了 科、组两级质控组织。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理 组织按职责和工作要求，坚持日常不定期检查和定期检查，质控办和有关职 能科室日常不定期对临床、医技科室的工作质量进行检查。9 个院级
11、质量检 查组，每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每 月一次的科主任、护士长大会上进行公布，奖优罚劣。三是落实责任追究制 和目标责任制。把医疗质量的各项目标，医院落实到科，科室落实到班组， 班组落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标情况。在医 疗纠纷投诉和查处工作中，我们坚持以“服务患者”为中心，紧抓“构建和 谐医患关系、营造和谐医疗环境”两个着眼点，遵循“合法、公正、及时、 便民”四项原则，对待医疗纠纷做到“四不四有”，即不推诿、不拖延、不 护短、不激化。患者投诉有记录、有反馈、有处理、有建议。三年来，未发 生一起医疗事故和重大医疗过失行为，未发生一起严重
12、影响医疗秩序的纠纷 事件，使营造和谐医疗环境，构建和谐医患关系真正落到了实处。3、病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程 病历质量控制是我们长抓不懈的主题，病历实时监控作为环节质量的关 键，近年来我们始终在此方面提高科技含量，加大资金投入，引进并共同研 发了病历质量实时监控模块，利用HIS系统对运行病历不定期检查，把握环 节与终末两个关键，由质控办组织实施，实地检查病历打印与及时签字情况； 对检查中发现的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈；重视对手术记 录、危重病人抢救记录、各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录 准确、及时、完整、到位。重视病历环节质量，每月对全院医疗文书抽查 2-3
13、次，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并 进行追踪检查。同样重视终末病历质量控制，病案室对上交病历进行逐份把 关，极大提高了医院病历整体合格率。4、实施临床路径管理，降低患者医疗负担 为了规范诊疗行为，我院按照省卫生厅关于试行单病种质量费用综合 管理的通知要求，积极推动临床路径管理。于2008 年 4 月开始在 18 个临 床科室，首批推出 21个单病种试行临床路径管理。2009年，卫生部陆续分 次下发几十种临床路径，我院作为*市卫生局指定的临床路径试点单位， 及时积极落实。目前，已有 94 个病种或手术实施临床路径管理。对上级要 求的 16 个单病种，全部进行质量费
14、用控制。自实施临床路径以来，我院诊 疗行为进一步规范，平均住院日明显缩短。5、强化合理用药管理，严格规范诊疗行为在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部抗菌药物临床应用指导原则， 制定了我院抗菌药物临床应用实施细则，对抗菌药物严格实行分级管理。 医务科、质控办、药剂科与临床合理用药检查组定期对临床抗菌药物使用情 况进行检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。具体措施有定期举办 合理用药培训；明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；严格实行 单品种药品用药数量、用药金额每季度监控公示制度，即“双公示”；对五 大类药物使用情况监测和超常预警，实行动态监控；开展抗菌素分级使用、 处方点评工作。从而
15、有效防止了随意使用高档抗菌药物和抗菌药物滥用的现 象，促进了药物的合理使用，抗生素用药不合现象明显下降,药品收入比例 为 36%。6、高度重视院内感染，全面提高防控水平 预防院内感染，增强防、控意识是关键。我们定期进行预防、控制医院 感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了 *医院感染管理与控制工作手册，对医院感染管理实行目标管理 责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医 院感染体系，在重症医学科、新生儿科开展了目标性监测，对手术室、供应 室、血液透析室、治疗室、产房、口腔科、胃镜室等重点部位的院内感染加 强了检测，对部分重点科室（肝病科、口腔科
16、、感染性疾病科、血液透析室、 供应室）的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作 流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工 作有新的提高。四、面向未来，全面实现网络数字信息化 医院的网络建设是当前的迫切要求，更是未来发展的大趋势。我们投入 了 500多万元，配备了国际一流的IBM中心服务器，主干线采用1千兆光纤 连接，打下良好的网络基础。共同开发的HIS系统已全面实施，该系统设有 医学影像、药品管理、门急诊挂号收费、出入院登记结算、医保管理、财务 核算、院长查询等十几个子系统。2007年，在B超、CT科内实现PACS系统 应用。 2008 年住院医生工作站上线， 2009 年 LIS 系统投入运行，与 HIS 系 统完全融合， PACS 系统扩大应用，与电子病历融为一体。 2010 年，门诊医 生工作站运行。院信
