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1、领导干部廉政档案信息采集表填报人-工作单位-填报时间-中共晋城煤业集团纪律检查委员会 制填报说明1、本表适用范围为副处级以上领导干部。2、填报人及单位主要领导要对填报内容负责，做到严肃、认真、客观、准确，不得瞒报、谎报、虚报。3、如填报内容较多，表中预设位置不足时，可复印原表填报。4、本表一律用蓝、黑钢笔或碳素笔填写，字迹工整清晰，不得涂改。5、“个人及家庭主要成员基本情况”栏中必须粘贴一张本人近期红底一寸免冠照片。6、本表填报内容的年份除“工资及工资外收入情况”为上一年度的信息外，其他均为当年的信息内容。7、本表须经同级党委、纪委或直属党总支、党支部审核把关，在确定信息准确无误后填写评价意见
2、并加盖公章予以确认。第一部分 个人及家庭成员基本情况领导干部个人及家庭成员基本情况姓 名性 别出生年月籍 贯身份证号民 族文化程度政治面貌参加工作时 间入党时间婚姻状况工作单位分管工作现 任 职务、级别任现职时 间任现职前工作单位及职务家庭住址邮政编码工作简历家庭主要成员姓名称谓性别政治面貌户籍地工作单位及职务其他需要说明的情况说明：家庭主要成员是指本人的父母（公公、婆婆）、配偶、子女。领导干部通信工具使用情况通信工具种类号码公装（购）/私装（购）备注办公电话 住宅电话手 机其 他备 注领导干部交通工具使用情况车辆名称、型号车牌号排气量价格购车时间产地所属单位升升升升备 注第二部分 个人重大事
3、项报告情况个人有关事项报告情况个人有关事项报告情况工资及工资外收入情况按企业薪酬管理规定实际得到的收入数从事投资、入股、讲学、写作、书画、承包、出租等除工资以外的其他收入数本人、配偶及共同生活的子女现有住房情况房屋地址建筑面积房屋性质房屋来源产权人购房金额房屋装修情况房屋地址装修项目使用公款（公物）情况资金来源个人经商办企业情况企业名称企业地址经营范围本人出资比例年利润投资或入股情况投资或入股单位及性质投资或入股单位地址投资或入股方式投资或入股金额年收益本人操办或参与操办的本人及配偶、子女婚丧喜庆事宜情况事主姓名、单位、职务办理时间及办理事项从事参与其他营利性活动情况兼职情况兼职单位及职务兼职
4、时间兼职单位性质领取报酬批准部门意见 盖 章 年 月 日本人因公、因私出国（境）和在国（境）外活动情况种类1、因公2、因私所需资金及其来源开始时间目的地结束时间目的地出国（境）事由审批单位意见盖 章年 月 日本人及其配偶、子女持有长期因私出国（境） 证件情况持证人姓 名持有证件名称发证机关证件编号申领事由本人、子女与外国人通婚的情况事主姓名婚姻登记时间配偶姓名配偶职业（工作单位）居住地址配偶国籍境外存有财产情况存款人姓名存款国籍存款银行存款金额说明：1、共同生活的子女指同一户籍的子女，或居住以填表人名义分配、购买、营建住房的子女。 2、房屋性质包括国有房产、集体所有房产、私有房产、联营企业房产
5、、股份制企业房产、港（澳、台胞）房产、涉外房产。3、房屋来源包括单位分配、购买房改房、集资、奖励、拆迁安置、自建、自购、继承、受赠等。 领导干部的配偶及子女有关情况报告领导干部的配偶及子女情况姓名与填表人关系性别政治面貌户籍地工作单位及职务个人经商办企业情况与填表人关系姓 名企业名称企业详细地址经商办企业形式经营范围企业登记注册机关本人出资比例年利润投资或入股情况与填表人关系姓 名企业名称企业详细地址投资或入股企业形式经营范围投资、入股方式及金额年收益企业登记注册机关在外商独资企业、中外合资企业任职情况企 业 名 称企业详细地址企业组织形式经 营 范 围在中外合资企业中受何方委派聘任任职职务配
6、偶、子女出国（境）定居情况姓名称谓时间国籍地址职业说明：1、投资入股方式指资金入股、技术入股或其他方式；2、企业性质是指国有企业、集体所有企业、私营企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、中外合资企业、外商独资企业。第三部分 执行廉洁自律各项规定情况执行上级有关廉洁自律各项规定情况时间 年度执行内容执行情况总体评价盖 章年 月 日备注参加民主生活会情况参加时间 年度存在问题原因分析整改措施 整改评定 盖 章 年 月 日备注礼品、礼金登记上交情况礼品名称、数量及价值礼金数量送礼人姓 名单位、职务送礼时间送礼地点送礼事由（以下由受理礼品、礼金登记部门填写）接受登记部门上交登记时间礼品、礼金处理情
7、况 经手人： 批准人：礼品、礼金移交情况 移交人： 接收人：第四部分 落实党风廉政建设责任制情况党风廉政建设责任制考核及群众测评情况考核时间 年 月 日考核部门分管工作和责任范围党风廉政建设责任制落实情况廉洁自律民主测评情况测评范围参加人数满意基本满意不满意弃权满意率（%）机 关基层单位职工代表离退休人员其 他总体评价 盖 章 年 月 日说明：测评以票数表示，满意率以百分比表示。领导干部受责任追究情况追究时间 年 月 日追究原因处理种类处理结果实施机关 盖 章 年 月 日备注说明：主要指因本人分管的党风廉政建设责任制系统范围内发生违规违纪问题后，本人受到的党纪、政纪处分或组织处理。第五部分 组
8、织和群众监督情况 “干事干净”管理法考核情况时 间工作绩效得分执行岗位廉洁标准得分季度得分年终得分第一季度第二季度第三季度第四季度说明：季度得分=（工作绩效得分50%+执行岗位廉洁标准得分50%）-集团公司考核扣分 年度考核分数=季度考核平均分80%+群众评议分数20%八小时以外活动情况时 间 年 月 日受 理部 门负 责 人违反规定情况摘要处理结论 盖 章 年 月 日廉政谈话情况谈话人姓名谈话人单位谈话人职务谈话时间谈话地点谈话类别廉政谈话内 容本人表态说明：廉政谈话指诫勉谈话和新提拔领导干部任前廉政谈话。任前党风廉政承诺情况时间地点党风廉政承诺内容说明：任前党风廉政承诺情况只限于当年新任命的领导干部。任期经济责任审计情
