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1、三甲复评审工作汇报篇一：迎接省厅三甲复审工作汇报 院长汇报稿以“三甲”复审为契机 全面提升医院综合实力-XXX医院迎接省厅三甲复审工作汇报尊敬的各位领导、专家：大家好!首先，我代表XXX医院对省厅三级甲等医院评审组的各位领导和专家来我院进行检查指导表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢!抚顺市中心医始建于1969年，是抚顺地区医疗、科研、教学、预防保健为一体的全国首批三级甲等医院。是中国医科大学、辽宁中医药大学教学医院，大连医科大学附属医院，北京协和医院技术协作医院、日本磐城总合共立病院友好医院。是抚顺市循环泌尿研究所、抚顺市心脏病介入治疗中心、抚顺
2、市临床检验中心、抚顺市急救中心、抚顺市医学影像质量控制中心、抚顺市产前诊断中心、抚顺市护理质量控制中心。编制床位850张，设有临床科室41个，6个医技科室，年门诊量万余人次，出院3万人次。职工1269人，其中高级专家207人，硕士生108人，大连医科大学硕士研究生导师8人。医院呼吸内科、心血管内科、糖尿病科、消化内科、微创外科、骨外科、口腔科为市临床重点专长科系。医院始终秉承诚信立院、人才兴院、科技强院、民主理院、文化育院的办院方略，恪守一切为了人民健康的服务宗旨，先后荣获全国五一劳动奖状、全国精神文明建设先进单位、全国十佳百姓放心医院、全国医院文化建设先进单位，辽宁省五一奖状、省诚信单位、省
3、文明单位标兵、辽宁省平安医院等荣誉称号百余项。我院自1995年及20XX年被评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅、市卫生局的指导下，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。20XX年开始对照三级综合医院评审标准，全院上下为新一轮的三甲复审积极开展一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。一医院围绕“三甲”复审开展的工作1、建立三甲复审组织机构20XX年12月随着辽宁省卫生厅正式启动全省医院等级评审工作，我院同时启动三甲医院复审迎评工作。我院三甲复评工作实行院长挂帅、分管领导主抓，职能部门及各临床，医技科室各负其责的工作责任制。医院成立三甲复审
4、办公室，主管院长全面负责三甲复评工作的领导及指挥；三甲复审办公室负责协调、督导、运作评审的各方面组织工作。并为此开展了10个多月的自检自查工作。根据卫生厅三级综合医院评审标准细则20XX版要求，我们对照第一章至第六章共67 节342 条636 款标准进行整体的梳理，并注重对48 项“核心条款”进行持续整改。组织全院干部、职工认真学习、深刻领会三级综合医院评审标准20XX版的精神实质、目的要求、结合工作实际、对照评审标准各职能科室结合管理职能、逐条比对、找出差距、落实措施做好自身及管辖科室的复审；2、医院评审迎检整体计划实施：（一）启动、动员，全面部署、学习标准阶段（1月-3月）（二）各部门自查
5、自评阶段（4月-5月末）（三）进一步整改提高阶段（6月1日-30日）（四）督查促进阶段（7日1日-30日）（五）查缺补漏阶段、请市卫生局预审改进阶段（20XX年8月）（六）全院追踪检查深入自查阶段（20XX年9-10月）（七）整体准备及现场评审阶段（20XX年10月-今）二、取得成效及存在问题：（一）以“三甲”复审为契机，强化院科两级管理，提高管理水平。通过全院学习卫生部20XX版三级综合医院评审标准，结合卫生部启动的“以病人为中心，以医疗质量为核心”医院管理年及20XX医疗质量万里行等活动，医院决定以“三甲”复审为契机，本着以患者为中心的宏观管理理念，深入提高医院综合管理水平。把主要精力投入
6、医院管理，注重加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院管理的多元化要求。在自学的同时组织不同层次的管理人员赴省内外参加有关管理知识学习或短期培训，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平；同时，客观分析、审视日常工作及围绕三甲复审工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院走上可持续发展之路。通过三甲复审自查阶段工作的推动下，医院技术层次、整体实力和服务水平得到明显提高。基于新型现代医院服务理念，以缺陷管理作为切入点，坚持不懈的实施医院缺陷管理制度并形成高效、全局性调整的缺陷处理机制。对主要问题进行评估分析总结，挖掘其深层次在管理制度、流程和执行中的
7、根本原因，进而提出改进医疗服务质量的措施，运行 ？周收到有效信息？条，其中包括服务质量信息？条，服务态度？条，价格投诉？条，其他条。医院把迎三甲检查和医院缺陷管理检查相结合，对全院各科室活动开展情况进行指导、检查，及时总结上报工作中存在的问题和不足，真正体现评审标准中核心理念。为使三甲复审工作扎实、稳步地向前推进，我院强化院科两级管理，充分激发职能部门、科主任的积极性和创造性。医院与科主任签订目标管理责任状，明确科主任在医疗、教学、科研中的责任和义务，同时，制定了具体的考核细则。各职能科室按照考核条例，坚持年对科主任目标完成情况进行考核、汇总和通报，严格奖惩，在全院上下形成了“坚持以人为本、以
8、病人为中心，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路”的良性态势，医院各项工作步入规范化、科学化的轨道。（二）、以“三甲”复审为契机，全面推进医疗质量的持续改进，医疗安全管理得到进一步增强。我院认真对照“三甲”医院评审标准，建立健全医疗质量管理体系，坚持医疗质量全方位、全过程管理，做到重点突出、统筹兼顾，医疗质量持续改进，患者安全得到有效保障。在医疗质量管理组织方面，医院对以往成立的医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理委员会重新补充健全机构体系，加强定期进行各项安全分析活动，对质量运行情况进行分析讨论，及时反馈。为把医疗质量管理落到实处，医院牢牢抓住核心制度的执行，先后多次组织院长查房、
9、教学查房，开展全院性疑难死亡病例讨论；与此同时，狠抓“三基”训练和考核，要求“三基”操作通过考核，确保人人过关。 此外，医院还采取按照评审标准要求制定检查方式外结合追踪检查模式，对疑难危重病例、特殊病例、纠纷隐患病例等进行检查，对存在的问题及时进行通报，并按有关规定进行处理。此外，每月实行科室质量安全小组会议检查，对各科的医疗质量进行分析、总结，对违反核心制度的科室与个人，按照目标责任制和奖惩条例进行奖惩兑现，不仅加强了医务人员的责任心，也减少了医疗差错事故的发生。近年来，根据卫生部、省卫生厅医疗相关法规，我院及时制订了相应的实施办法和制度，如：重新编制并全院下发了医院新修订、补充的制度、相关
10、卫生法律法规汇编、中心医院应急预案总则、中心医院岗位职责等内部书籍；同时注重医疗规章制度的完善工作，如：除了卫生部下达的13项医疗核心外，医院又补充、新修订了15项最新医院医疗核心制度；同时各职能科室结合自身的工作要求，全面梳理了本科室的各项规章制度，这些规章制度的制订与实施，规范了医疗行为，使医院的各项工作迅速步入了良性运行的轨道。通过基础管理和环节质量控制，医院的终末质量有了大幅提升。入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊和病区危重病人抢救成功率、出院者平均住院日等主要效率指标均达到了省控标准，门诊处方合格率、门诊病历合格率、甲级病案率均达到98以上，医疗纠纷投诉出现了逐年下降的良好态
11、势。（三）、以“三甲”复审为契机，全面实施“名院、名医、名科”战略，医院综合实力得到进一步提升。为加快科技兴院步伐，我院进一步加大新技术、新项目的引进和开发力度，出台了一系列激励措施，鼓励医务人员不断学习新技术、开展新项目，收到了良好的效果。1、人才队伍有了新提升。通过人才引进和培养，我院人才队伍结构有了明显的改变，？2、技术水平与科研成果有了新突破？3、专科建设有了新发展。根据“三甲”医院评审的要求，在市级重点专科建设和发展的基础上，我院结合各科室的现状和医院发展的要求，在加大对市级重点专科建设的同时，努力发展特色专科。以专科建设带动全院整体水平的提高，全力打造医院品牌，提升医院综合实力。除
12、7个市级重点专科外，其他各学科均有了较快的发展，并在市内外具有一定的影响。？围绕专科建设，医院加大了硬件投入。投入5000余万元对全院仪器设备进行更新改造，添置了64排CT、磁共振、美国瓦里安600CD直线加速器、PACS系统等先进设备，这些设备的引进，为高水平临床诊断和治疗提供了有力保证。与此同时，我院还在现在的住院部与门诊楼之间建设一栋现代化的新型内科住院大楼，使得医院以往存在的不合理的格局得到改善并能够全部符合三级综合医院评审要求，优化了诊疗环境，使流程更趋合理。4、教学水平有了新起色。作为中国医科大学、大连医学院的教学医院，我院承担着医疗专业及护理专业学生的临床实习。并通过了辽宁省住院
13、医生培训基地验收。多年来，为院校培养了一大批医学人才，医院现有？名。为加强师资队伍建设，提高教学质量，20XX年，医院选派了所有临床科室主任到中国医科大学盛京医院进行为期一周的轮训，促进了教学及医疗水平的不断提高。（四）以“三甲”复审为契机，不断推进“优质护理服务示范工程”，丰富护理内涵。为适应现代医学的需要，更好地为广大患者提供服务。近年来，我院重视护理工作，抓管理、重基础、强培训，不断提高护理队伍整体素质和护理管理水平。进一步健全完善了护理管理体系，护理部主任全面负责护理管理工作，定期或不定期对各科室护理综合质量进行考核，每年对护士和护士长进行综合素质考核。为把护理质量指标落实到位，护理部
14、组织督导组每月对各病区护理工作情况进行督查，对工作中存在的问题及时整改，确保护理质量指标全面达标，目前，已建成多个优质护理服务示范病区。通过开展“优质护理服务示范工程”，夯实了基础、提高了质量。护士的工作由被动服务变主动服务，由主动服务变感动服务，密切了护患关系，使护理工作更加贴近社会、贴近临床、贴近病人，护理质量得到了进一步提升。结合评审标准，医院合理配备了医院护士数量，临床一线护士占全院护士比例不低于 95%。各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床比:1。护士收入分配与绩效考核相结合，按劳取酬，多劳多得，逐步淡化优势科室，出台各种待遇向临床一线倾斜的政策，简化护理文件书写，减
15、轻临床护士书写负担，护士每班书写时间不超过 30 分钟。护理工作在制作、使用新护理表格记录单后，不断总结经验教训,于20XX年6月又重新制做、修订了新护理记录评估单等5种新表格应用于临床，减少护士书写记录的时间，将时间还给护士，护士的时间还给患者。为全面提高护理队伍的综合素质，在全院范围针对不同层次护士开展礼仪服务培训工作，举办护士长培训班、礼仪服务系列讲座；增立两个“礼仪服务示范病房”,佩带领结上岗，为患者就医提供优质服务. 家属陪护率下降，患者满意度提升。选派优秀护士到协合医院、盛京医院研修学习；选派试点病房骨干护士参加省级医院优质服务学习班；狠抓在职人员继续教育、学历教育，提高整体护理水平。修改、完善五十项护理技术操作流程及考核标准一书，人手一册。20XX年“护士节”组织护理技能竞赛,共222人参加选拔,对前40名选手进行表彰,并对前10名护士进行重点培训,并在参加市卫生局举办的护理技术比武中取得优异成绩。在强基础、重素质的同时，护理部进一步拓展了护理服务理念，在医院率先开展实施医疗护理质量PDCA循环管理方式，PDCA 循环的运用, 使护理人员观念发生了很大的转变, 促进了护士对病人的换位思考, 在工作流程上护士自觉考虑病人的需求， 通过循环达到彼此协同, 持续改进的目的。（五）以“三甲”复审为契机，积
