2006 美国心脏病学学院美国心脏学会欧洲心脏病学学会房颤控制指南

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1、2006美国心脏病学学院美国心脏学会欧洲心脏病学学会房颤控制指南_.txt爱人是路，朋友 是树，人生只有一条路，一条路上多棵树，有钱的时候莫忘路，缺钱的时候靠靠树，幸福的 时候别迷路，休息的时候靠靠树！2006 美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会 房颤控制指南ACC/AHA Practice GuidelinesCirculation2006 美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南委员会成员：Valentin Fuster, Lars E。Ryden, David S。Cannom, Harry J。Crijns, AnneB。 Curtis,Kenneth

2、A。 Ellenbogen, JonathanL。 Halperin, Jean-YvesLeHeuzey, G。 NealKay,JamesE。 Lowe,S。 BertilOlsson,EricN。 Prystowsky, JuanLuisTamargo, Samuel Wann, ACC/AHA TASK FORCE MEMBERS, Sidney C。 Smith, Jr, Alice K。 Jacobs, CynthiaD。 Adams, JefferyL。 Anderson,ElliottM。 Antman, JonathanL。 Halperin, SharonAnnHunt,R

3、ickNishimura,JosephP。 Ornato, RichardL。 Page,BarbaraRiegel, ESC COMMITTEE FOR PRACTICE GUIDELINES, Silvia G。 Priori, Jean-Jacques Blanc, Andrzej Budaj, A。 John Camm, Veronica Dean, Jaap W。 Deckers, Catherine Despres, Kenneth Dickstein, John Lekakis, Keith McGregor, Marco Metra, Joao Morais, Ady Oste

4、rspey, Juan Luis Tamargo and Jose Luis ZamoranoI。导言II。定义III 。 分类IV。流行病学与预后V。病理生理机制VI。相关疾病、临床表现与生活质量VII。临床评价VIII。控制IX。控制策略提议表 1 推荐意见的分类和证据的分级治疗效果分级I证据II a证据II b证据 III证据 益处风险 益处风险 益处=风险 风险=益处 应被应用或实 需要进一步研究 需要扩大研究对 不需进一步研究 施 可应用象，注册性研究分 不应应用析可能有用 可考虑应用 A证据/ 意见认 证据/ 意见认为 证据/ 意见尚未 证据/ 意见认为方评价了 35 个 为方法或

5、治疗 方法或治疗是有 确立其有用/ 有 法或治疗是无用/ 人群危险度分 是有用和有效用和有效效无效, 在某些情况级证据充足：来自 某些证据冲突： 某些更大证据冲 下甚至有害结论统一，适应 多个随机临床 来自多个随机临 突：来自多个随机 证据充足：来自多 人群范围大试验或 Meta 分 床试验或 Meta 临床试验或 Meta 个随机临床试验或 析分析 分析Meta 分析B证据/ 意见认 证据/ 意见认为 证据/ 意见尚未 证据/ 意见认为方评价了 23 个 为方法或治疗 方法或治疗是有 确立其有用/ 有 法或治疗是无用/ 人群危险度分 是有用和有效用和有效效无效, 在某些情况级证据有限：来自

6、某些证据冲突： 某些更大证据冲 下甚至有害 单个随机试验 来自单个随机试 突：来自单个随机 证据有限：来自单 或非随机试验验或非随机试验 试验或非随机试 个随机试验或非随 验机试验C证据/ 意见认 证据/ 意见认为 证据/ 意见尚未 证据/ 意见认为方评价了 12 个 为方法或治疗 方法或治疗是有 确立其有用/ 有 法或治疗是无用/ 人群危险度分 是有用和有效用和有效效无效, 在某些情况级只是专家观点， 分 歧 的 专 家 观 分歧的专家观点， 下甚至有害 病例研究，或医 点，病例研究， 病例研究，或医护 只是专家观点，病 护标准或医护标准 标准例研究，或医护标 准资料来源于研究在不同人群中(

7、性别，年龄，糖尿病史，既往心肌梗死，心衰史， 既往应用阿司匹林)有效/有用方面临床试验和注册试验。B,C级证据的推荐意 见并不暗示推荐意见无力。在指南中所阐述的许多重要的临床问题并没有进行临 床试验。即使没有随机试验，某种特定的治疗/诊断在有效性/有用性方面可能有 非常清楚的临床共识。另外，ACC/AHA工作小组发展了一系列词语。所有指南的推荐意见用完整的语 句表达透彻的思想。希望此法能增加读者的理解，并且允许个人对指南提出问题。I。导言A.制定委员会和证据概述 房颤(AF)是最常见的心律紊乱，其患病率正随着人群年龄的增长而升高。尽管房颤常常 与心脏病有关，但也见于许多无明显疾病的患者。血流动

8、力学障碍和血栓栓塞可导致发病、 死亡以及医疗费用增加，因而，美国心脏病学学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)、欧洲心脏病 学学会(ESC)联合建立了一个专家委员会，制定该种心律失常控制指南。委员会由 ACC， AHA， ESC 和 HRS 组成。本委员会通过 PubMed/Medline、 Cochrane Library(包 括 Cochrane 系统查阅数据库和 Cochrane 对照试验登记)，对 2001 年至 2006 年的文献进 行 了全面复习，修订了 2001 年的房颤指南。文献查询仅限于英语语系和人类研究。也引用了 动物实验文章以便于理解处理患者方面的一些概念。推荐意见分级:

9、类别内容:I证据/意见认为方法或治疗是有用和有效。II在方法或治疗是否有用和有效上，证据存在冲突/意见有分歧Ila证据/意见趋向于有用和有效。I b 证据/ 意见尚未确立其有用/ 有效。III证据/意见认为方法或治疗是无用/无效，在某些情况下甚至有害。证据权衡:A 数据来自多个随机临床试验, 并涉及大量患者。B 数据来自有限的随机临床试验, 只涉及少量患者,或来自对非随机或非注册研究的仔细 分析。C 建议是来自专家讨论后的一致或绝大多数意见。B2001 年指南出版后的变化编写委员会收集了 2001 年后的公开证据并且草拟推荐意见以将各个方面的进展整合。本 指南进行了重新组织，包括房颤的初识，病

10、因，血栓的预防，及纠正心律失常和维持窦性心 律的方法。也涉及到导管消融术方面的进展包括一些重要的细节如病人的选择，最佳导管位 置，治愈率及并发症的发生等。治疗方面只限于人类研究。特定环境下容易发生房颤患者的 诊治资料更为证据充分，推荐意见是基于更高级的证据水平，而非这些指南的首次编辑。委 员会将不余遗力使该指南和 ACC/AHA 及 ESC 其他诊治指南相一致。C.控制房颤患者的推荐意见 推荐意见的分类和证据分级见下表。推荐意见是以证据为基础的，主要来源于公开发表 的资料。读者可参阅指南全文及支持这些推荐意见的证据。推荐意见：1房颤的药物控制I 类推荐1. 测量静息心率和药物控制心率（beta

11、受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞 剂）。（ B）2. 在无预激时，紧急情况下推荐静脉应用 beta 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道 拮抗剂以减低心室对房颤的反应，注意观察患者有无低血压或心衰。（ B）3. 无旁路通路的房颤和心衰患者，推荐静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心率。（ B）4. 对于活动时出现房颤相关性症状的患者，应在运动时评估合适的心率，必要时应用 药物治疗以保持心率在生理范围内。（ C）5. 口服地高辛可有效控制房颤患者的静息心率，提示可应用于心力衰竭，左室功能不 全或惯于久坐的患者。（ C）IIa 类推荐1. 地高辛和 beta 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂二

12、者之一联用能控制 房颤患者运动和静息心率。药物选择应个体化，避免心动过缓。（B）2. 若药物不足以控制病情或有相关副作用，消除房室结或旁路可控制心率。（ B）3. 当其他方法无效或冲突时，可静脉应用胺碘酮控制心率。（C）4. 房颤患者不必施行电复律和旁路患者，可换作普鲁卡胺或伊布利特。（C）IIb 类推荐1. 应用 beta 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂或地高辛，不论是单用还是 联合，静息和运动时，室率军不能控制时，口服胺碘酮。（C）2. 对于血液动力学稳定的旁路传导房颤患者，静脉应用普鲁卡胺，丙吡胺，伊布利特或 胺碘酮。（B）3. 当药物不能控制或怀疑心动过速性心肌病变，可对房室

13、结的导管消融术来控制心率。（ C）III 类推荐1洋地黄不单独应用于阵发性房颤患者。（B）2未用药物控制不用室节导管消融术。（C）3. 失代偿的心衰和房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂会加重血流动力 学障碍，不推荐使用。（C）4. 房颤和预激综合征患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂会加重心 室的反应，不推荐使用。（C）2. 预防血栓I类推荐：1. 除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。（A ）2. 抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。（A）3. 非机械性瓣膜置换术的卒中高危患者，长期口服维生素 k 拮抗剂

14、，并调整剂量使 INR 维持在 2。 0-3。 0，除非患者禁忌。卒中危险最高的房颤患者为即往血栓栓塞病史（卒中 TIA或系统栓塞）和风湿瓣膜病房颤的患者。（A）4. 具有1项以上中危因素的房颤患者建议维生素K拮抗剂抗凝。（A）5. 监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A）6. 低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林81-325mg替代华法林。（A）7. 房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，至少要维持在 INR 2.5。（B）8. 房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C）II a类推荐1非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素，可以

15、采取阿司匹林或维生素K拮抗剂，根据出血危险、是否能安全的坚持长期抗凝治疗以及患者的意愿。（A）2非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上低危因素者，可以选择阿司匹林或华法林来 预防血栓栓塞，根据下列指标选择，出血并发症的危险，是否能安全的坚持长期抗凝治疗和 患者的意愿。（ B ）3非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝 药物 1 周而无须肝素替代。（ B）4. 有必要定期对患者抗凝的需求进行重新评价。（C）II b类推荐1. 年龄大于 75 岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗的禁忌，以及其他具有中等程度危 险因素的患者但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低INR的强度（范 围1。6-2。5）用于缺血性卒中和系统栓塞的一级预防。（C）2. 因手术需要中断抗凝治疗超过 1 周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代，虽然这些替代治疗的疗效还不确定。（C）3. PCI 或血运重建术后的心房颤动患者，为预防缺血事件，抗凝同时给与小剂量阿司 匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg）,但是这种方法没有经过评价，并且 会导致出血风险增加。（C）4. 进行 PCI 的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动