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1、第三十九九章 常见见恶性肿肿瘤第一节 鼻 咽 癌 【 病史采采集 】 1有有无耳鼻鼻症状如如鼻塞、鼻出血血或回缩缩性血涕涕、耳鸣鸣及听力力下降等等。 2有有无上颈颈部无痛痛性进行行性增大大的肿块块。 3有有无头痛痛。头痛痛部位多多位于颞颞顶部、顶枕部部、额部部或普遍遍性头痛痛，常呈呈持续性性钝痛。 4有有无颅神神经受累累，常以以、对神经经受累多多见。 5询询问与鼻鼻咽癌发发病可能能的相关关因素，如如遗传因因素、地地理环境境与生活活习惯、某些化化学致癌癌物质刺刺激及某某些微量量元素摄摄入不平平衡（高高镍饮食食）等。 【 物理检检查 】 1头头颈部检检查：应应检查鼻鼻腔、口口咽、外外耳道、鼓膜、眼
2、眶、软腭有有癌肿向向外扩展展。 2眼眼部检查查：是否否有视力力减退或或丧失、突眼、眶内肿肿块、上上睑下垂垂伴眼球球固定。 3颈颈部淋巴巴结检查查：是否否有单侧侧或双侧侧颈淋巴巴结肿大大。 4颅颅神经检检查：是是否有颅颅神经受受累的表表现。 5全全身检查查：有无无远隔部部位转移移的表现现。远处处转移常常以骨、肺、肝肝等部位位多见。 【 辅助检检查 】 1间间接鼻咽咽镜或纤纤维鼻咽咽镜检查查。 2鼻鼻咽部活活组织检检查。 3鼻鼻咽及颈颈部肿块块针吸细细胞学检检查。 4影影像诊断断学检查查，如鼻鼻咽部CCT或MRII检查、鼻咽侧侧位及颅颅底片等等。 5EEB病毒毒血清免免疫学检检查，如如VCAA -
3、 IgAA和EA - IggA测定。 【 诊断要要点 】 1对对有头痛痛、耳鼻鼻症状和和颈淋巴巴结肿大大等三大大症状或或其中之之一者，需需作鼻咽咽部检查查，以排排除鼻咽咽癌。 2鼻鼻咽部检检查发现现鼻咽肿肿物、溃溃疡坏死死、出血血等异常常病变。 3鼻鼻咽部活活组织检检查是确确诊依据据。鼻咽咽涂片脱脱落细胞胞检查可可作辅助助诊断，但但不能单单独作为为确诊的的依据。 4鼻鼻咽或颈颈部肿块块细针穿穿刺检查查找到癌癌细胞。 5EEB病毒毒血清免免疫学检检查，对对确诊有有重要的的参考价价值。 6影影像诊断断学检查查，有助助于确定定病变范范围。 7病病理学分分类：分分为高分分化鳞癌癌、低分分化鳞癌癌（其中
4、中包括泡泡状核细细胞癌）、未分化化癌和其其它类型型的癌四四种类型型。 8临临床分型型： （1）根根据肿瘤瘤生长形形态分为为浸润型型、菜花花型、结结节型和和溃疡型型。 （2）根根据肿瘤瘤生长特特点分为为上行型型、下行行型和混混合型。 【 临床分分期 】 采用119922年福州州会议推推荐的“92分期期” TNMM标准： T1：局限限于鼻咽咽鼻腔内内。 T2：局部部浸润：鼻腔、口咽、颈突前前间隙、软腭、颈椎前前软组织织、颈动动脉鞘区区部分侵侵犯。 T3：颈动动脉鞘区区肿瘤占占据、单单一前组组或后组组颅神经经损害、颅底、翼突区区、翼腭腭窝受侵侵。 T4：前后后组颅神神经同时时损害、副鼻窦窦、海绵绵窦
5、、眼眼眶、颞颞下窝、直接浸浸润第11、2颈椎。 N：未扪扪及肿大大淋巴结结。 N1：上颈颈淋巴结结直径4cmm、活动动。 N2：下颈颈淋巴结结或直径径47cmm。 N3：锁骨骨上区淋淋巴结或或直径7cmm，或固固定及皮皮肤浸润润。 M0：无远远处转移移。 M1：有远远处转移移。 分期： 期：T1N0M0 期：T2N01，T02N1M0 期：T3N02，T0N2M0 a期：T4N03，T04N3M0 期：任何TT、任何何N、M1 【 鉴别诊诊断 】 鼻咽癌癌须与下下列疾病病鉴别： 1良良性疾病病：腺样样体增殖殖，鼻咽咽结核，纤纤维血管管瘤，颈颈淋巴结结炎。 2恶恶性疾病病：恶性性淋巴瘤瘤，坏死死
6、性肉芽芽肿，颅颅咽管瘤瘤，脊索索瘤，颈颈部转移移瘤。 3临临床上不不能鉴别别时，须须依靠病病理最终终明确诊诊断。 【 治疗原原则 】 1鼻鼻咽癌以以放疗为为主： （1）常常规放疗疗：照射射范围应应常规包包括鼻咽咽、颅底底和颈部部三个区区域，颅颅底和颈颈部()的也必必须预防防照射至至50GGy左右右。鼻咽咽常用根根治剂量量为700Gy/7周， 颈部根根治量为为6070GGy/667周，预预防量为为4050GGy/445周。 （2）连连续分次次和分段段照射：一般采采用连续续照射法法，常规规分割剂剂量为110Gyy/5次次/1周。年老体体弱、一一般情况况欠佳、有严重重合并症症或照射射野大、放疗反反应
7、重等等，可采采取分段段照射。 （3）鼻鼻咽癌腔腔内近距距离治疗疗适用于于： 1）鼻鼻咽表浅浅肿瘤如如T1或T2期病变变； 2）外外照射后后的残存存病灶； 3）放放疗后鼻鼻咽局部部复发的的病灶。 2化化疗： （1）适适应证： 1）晚晚期患者者； 2）经经大剂量量放疗后后病灶未未能完全全控制者者； 3）放放疗后辅辅助化疗疗，防止止或消灭灭远处转转移病灶灶。 （2）常常用方法法： 1）全身身化疗：CBFF（CTXXBLMM5 - FUU） PF（DDPP5 - FUU） TaPP （TAXXDDPP） 2）颞浅浅动脉插插管化疗疗：适用用于早期期包括有有单个较较小的颈颈深上组组淋巴结结转移者者，晚期期
8、上行型型病例，或或放疗后后鼻咽局局部残存存或复发发病例。常选用用PYMM、CDDDP、5 - FUU等药物物。 3手手术治疗疗： 适用于于： （1）对对放射线线不敏感感的病例例，如原原发在鼻鼻咽腔的的腺癌、腺样囊囊腺癌、粘液表表皮样癌癌或恶性性混合瘤瘤患者； （2）放放疗后的的残存病病灶或复复发病灶灶； （3）放放疗后残残存的颈颈部转移移病灶。 【 疗效及及出院标标准 】 疗效按按WHOO制定的的实体瘤瘤疗效判判断标准准判定。凡达到到临床治治愈或好好转，病病情相对对稳定者者可出院院。（ 李先先明 ） 第二节节 原发性性支气管管肺癌 【 病史采采集 】 1注注意询问问与肺癌癌发生有有关的病病史，
9、如如长期吸吸烟、职职业环境境、家族族史等。 2症症状：包包括肺内内症状、肺外症症状、全全身症状状。注意意有无咳咳嗽、咯咯血或血血痰、胸胸痛、声声嘶、胸胸闷、气气急、发发热、消消瘦、关关节胀痛痛、皮肤肤改变、血栓性性静脉炎炎等。 【 物理检检查 】 1全全身系统统检查。 2专专科检查查： （1）视视诊：有有无Hoorneer氏综综合征、上腔静静脉压迫迫征、杵杵状指（趾趾）、紫紫绀、皮皮肤损害害等。 （2）触触诊：有有无锁上上、腋下下淋巴结结肿大，有有无肝脏脏肿大、皮下结结节，骨骨骼有无无压痛及及叩痛。 （3）听听诊：有有无声音音嘶哑、肺部罗罗音、哮哮鸣音、肺不张张及胸腔腔积液等等征。 【 诊 断
10、 】 1胸胸部X线检查查：包括括胸透、胸部正正侧位及及体层片片。 2胸胸部CTT检查：包括CCT平扫扫、增强强、CTT引导下下进行经经皮肺穿穿刺活检检等。 3胸胸部MRRI检查查。 4痰痰细胞学学检查：无咳嗽嗽咳痰者者，可采采用雾化化引痰法法。 5胸胸水细胞胞学检查查。 6纤纤维支气气管镜检检查：观观察肿瘤瘤的部位位和范围围、活检检或刷检检进行组组织学或或细胞学学检查。 7活活体组织织检查：可明确确组织学学诊断，包包括转移移淋巴结结的活检检、B超或CTT引导下下的经皮皮肺穿刺刺针吸活活检、经经纤支镜镜的活检检、皮下下转移结结节的活活检、胸胸膜活检检及开胸胸探查、术中冰冰冻切片片活检等等。 8B
11、B超检查查：有助于于远隔转转移的了了解（肾肾上腺、肝、脾脾、腹腔腔淋巴结结及锁上上淋巴结结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。 9有有骨痛的的病人应应做骨EECT检检查。 【 分 型 】 1以以肿瘤发发生部位位分型： （1）中中央型：发生于于主支气气管和叶叶支气管管，或发发源自段段支气管管，但已已侵犯叶叶支气管管的癌。 （2）周周围型：发生于于段和段段以下支支气管的的癌。 2组组织学分分型： 临床一一般可将将肺癌简简略地分分为五类类： （1）鳞鳞状细胞胞癌； （2）小小细胞肺肺癌； （3）大大细胞肺肺癌； （4）腺腺癌； （5）细细支气管管肺泡癌癌。 【 临床分分期 】 1肺肺癌的TTNM分分期
12、可以以较准确确地估计计病情，对对选择治治疗有很很大帮助助。19997年年UICCC公布布的分期期方法如如下： （1）T：原发肿瘤 （2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在线或支气管镜检查未发现癌肿。 （3）T0：无原发性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。 （6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。 （7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上
13、沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。 （8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。 注：（11）少见见情况：表浅肿肿瘤可只只侵犯支支气管壁壁，这时时不论侵侵犯范围围多大，甚甚至侵及及主支气气管的远远端也均均为T1。 （2）与与肿瘤有有关的胸胸腔积液液在多数数情况下下是由肿肿瘤引起起，但也也有小数数病人反反复多次次细胞学学检查均均为阴性性，这种种积液为为非血性性，也不不是渗出出液。这这时如临临床上也也不符合合是肿瘤瘤直接引引起的，可可仍分为为T1、T2或T3。 1） N：局部部淋巴结结转移 2） Nx：无无法估价价区域性性淋巴结结的转移移情
