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1、老年高血压性肥厚型心肌病研究进展1985年Topol等1首先将老年性高血压、重度心肌肥厚、左室腔径缩小综合征命名为老年高血压性肥厚型心肌病（hypertensive hypertrophic cardiomyopathy in the elderly，HHCME）。其临床特征为：好发于老年女性；无明确的心肌病家族史；有长期高血压病史；超声心动图表现为重度对称或非对称性心肌肥厚、左室腔缩小，收缩功能超常、舒张功能明显减退；临床表现有胸闷、呼吸困难、晕厥等症状；洋地黄和血管扩张剂可使症状恶化，受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗有效。HHCME的临床特点不同于一般的高血压性心脏肥厚和原发性肥厚型心肌病患者
2、。由于三者的发病机制及预后有所不同，其临床治疗及对药物治疗的反应亦不尽相同，将其区别开来在临床上有其重要的意义。近年来，随着临床医生对该疾病类型的逐渐认识，发现该疾病在老年女性患者中多见，同时发现该病在老年男性中也有发病，心肌肥厚类型可表现为对称性或非对称性。HHCME的临床诊断较为困难，超声心动图是诊断该病特异而敏感的方法之一。一、历 史 回 顾 1957年Brook报道了一组老年性患者严重左室肥厚导致左室流出道梗阻、重度主动脉瓣下狭窄的病例，指出该征是继发于严重高血压的后果。一年后Teare也报道了一组相似病例，其特征为青年、有家族史。因病因难寻，将其归于特发性肥厚型心肌病。此后一直强调肥
3、厚型心肌病（HCM）好发于中青年、有家族史为其特征，而在老年人中很少考虑此病，也很少将此病与高血压联系在一起。近年来，高血压性肥厚型心肌病在老年人中的报道逐渐增多，除无HCM家族史外，以高血压为突出特征。Topol首次将其命名为HHCME，此命名已广为人们接受。由于Topol的研究没有入选严重的室间隔肥厚或部分性心室肥厚病例，因此有学者提出质疑：HHCME可能是HCM的一种不同病理生理学类型，而血压的升高可能只是偶然的，高血压和心肌病是否有必然的联系，仍需要进一步的病因和遗传学研究。二、流行病学特征 与肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）相比，HHCME的发生和流行病学特征并不十分清楚。早期人们对H
4、OCM的描述似乎包括了HHCME患者，然而有关这两种疾病的关系仍存在争议。研究发现与年轻人相比老年人更易发病，且并不少见2。经过年龄匹配后HHCME与HOCM相比更好发生于老年女性1，3，多数研究中女性患者占70以上。这种性别差异可能是由于女性患者在长期心室内压力负荷过重的情况下更容易出现心肌肥厚。性别差异早期已经在主动脉瓣狭窄的女性患者体现4。目前这种对心肌肥厚程度反应不同的性别差异发生机制尚不清楚。Topol等的研究发现黑人HHCME的发生率较高。三、病 理 机 制 HHCME具有与HOCM类似的大体形态学和血流动力学表现，因此两者通常被认为属于心肌肥厚性疾病谱中的类似病变，可能具有相同的
5、发病机制。但近期的分子生物学证据显示两者具有不同的病理生理学机制。对称性左心室肥厚是对长期高血压引起的心室内压力负荷过重的一种适应性反应。高血压性肥厚型心肌病可能是由于心肌在高血压等机械性压力、肾上腺素能神经体液因子和生长因子、局部和循环中肾素-血管紧张素系统的各种因子作用下，心肌细胞发生肥厚性改变和重构性变化的结果。心脏毛细血管生长不能与心肌细胞肥厚程度保持同步，同时左室舒张末期压力升高可使冠状动脉灌流减少，故引起心肌缺血而表现为胸痛等临床症状。目前的研究认为，高血压不可能是HHCME的单一病因，而是对某些基因发生特征性改变的潜在性心肌病个体产生了作用，即高血压使心肌肥厚迅速加重并表现为高血
6、压性肥厚型心肌病。其理由如下：HHCME患者大多数为轻、中度高血压，即高血压的程度与心肌肥厚程度无明显相关性；在65岁以上的老年患者中，高血压的发生率大约为5070，但HHCME的发病率相对较少；高血压所致的心肌肥厚往往是对称的，而HHCME患者的心肌非对称性肥厚并不少见；大多数高血压患者并不出现HHCME的典型改变即重度左室肥厚、收缩功能超常及舒张功能明显受损。而长期高血压患者最常见表现为左心室壁增厚、心室腔扩大以及心室收缩功能受损5。HHCME患者使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后左心室重量可能减轻，而HOCM患者左心室重量并没有改变亦可能支持这种机制。6 Shapiro等7认为对基
7、因敏感的个体来说，任何原因包括高血压、神经激素等引起的心肌肥厚都有可能发展成HCM，也就是说高血压可能在基因水平上影响HHCME的发生。多数高血压患者并不像HHCME患者表现出的严重左室肥厚和收缩功能超常。因此HHCME和长期高血压引起的室壁增厚、心室容积增大和收缩功能受损显著不同。 Lai ZY等8研究了14例年龄85岁（平均90士5岁）的HHCME患者与45例年龄40岁（平均34士4岁）的年轻HCM患者左室肥厚的不同形态学特征，结果超声心动图显示HHCME患者与年轻患者相比有轻度的左室壁增厚（前者18士4mm，后者25士8mm，P0001），通常局限于室间隔，更多表现为室间隔基底部突出（前
8、者86，后者0，P0001）和室间隔前部突出（前者79，后者0，P0001）。HHCME患者室间隔基底部（1010，100）和室间隔前部肥厚（910，90）占大多数。85岁的HHCME患者有显著的左室形态学特征，轻度高血压和年龄可能促使左室形态学的改变。四、临 床 诊 断 综合近年的临床研究结果HHCME的诊断应具备如下临床特征1,9：好发于老年女性（70）；无明确的心肌病家族史；有长期高血压病史（一般收缩压160mmHg、舒张压95mmHg）；超声心动图表现为重度对称或非对称性心肌肥厚（左室壁厚度）16cm），部分病例发生左室流出道梗阻；左室腔缩小，收缩功能超常、舒张功能明显减退；临床表现有
9、胸闷、呼吸困难、晕厥等症状；洋地黄和血管扩张剂可以使症状恶化，受体阻滞剂和钙通道阻滞剂治疗有效。研究结果表明HCM和重度继发性左室肥厚的形态学和超声心动图表现是不同的，但是老年轻度高血压同时超声心动图有典型HCM表现的患者，临床诊断较难，因为这些患者心肌肥厚的程度和血压高低并不相关。因此诊断HHCME时需与HCM和老年高血压性左室肥厚相鉴别，并排除因心瓣膜损害或其他疾病所致的心肌肥厚。五、鉴 别 诊 断 目前HHCME的临床诊断较为困难，需与HCM和高血压性心脏病相鉴别。而超声心动图是目前诊断与鉴别该病特异而敏感的方法。 （一）高血压性左室肥厚 高血压性左室肥厚（高血压性心脏病）患者的血压一般
10、较高，左室呈向心性肥厚，室壁厚度多在15mm以内。随着病情的进展，特别是5060岁以后，左室多呈代偿失调，心肌收缩功能降低，射血分数降低，左室多出现明显的肌原性扩张。而HHCME患者多为轻、中度高血压，左室肥厚较高血压性左室肥厚（HLVH）严重，室壁厚度多16mm，且左室腔缩小明显，射血分数增高和舒张功能明显减低均与高血压性左室肥厚不同。 目前许多降压药物（受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI等）均可促使高血压性左室肥厚的逆转，但没有相应的循证医学证据表明这些药物能否促使HHCME的逆转。在治疗高血压性心脏病并发心力衰竭时，正性肌力药和血管扩张剂有效，一般慎用负性肌力药物。而多数的研究发现HHC
11、ME患者使用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂有效，而应用常规抗高血压药血管扩张剂无效，甚至加重病情。 Brook等认为老年高血压患者伴有严重左室心肌肥厚时，其肥厚病变是继发于重度高血压的结果，但是高血压是否为心肌肥厚病变的主因或高血压只是伴发肥厚型心肌病并加重了左室肥厚始终存在争议。Karam等10比较了表现为高血压伴肥厚型心肌病以及单纯肥厚型心肌病的两组患者，结果发现：前组患者除了室壁较厚外，其他临床和超声心动图表现极为相似，提示高血压不是主要病因，只是加重了心肌的肥厚性病变。 （二）肥厚型心肌病 HCM一般多为青、中年发病，常有心肌病家族史而无高血压家族史；超声心动图检查左心室多有不对称性室间隔肥
12、厚，一般认为不对称性心肌肥厚常使室间隔厚度与左室后壁之比15，少数可达30，或有原发性肥厚性主动脉瓣下狭窄；左室腔缩小呈管形；二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM）多见；收缩功能增强，舒张功能轻度减低。而HHCME多发生在60岁以上的老年女性，有长期高血压病史；超声心动图检查多伴对称性室间隔肥厚，但近年发现不对称肥厚亦不少见；左室腔缩小呈新月形。收缩功能明显增强，舒张功能明显减低。 国外已有学者从基因水平、组织多普勒超声11、心肌受体密度12以及交感神经活性13等来鉴别原发性肥厚型心肌病左室肥厚和继发性左室肥厚，这些方法和技术有望成为HHCME新的诊断与鉴别途径。 Pearson等研究了17例具有
13、典型HHCME临床和超声心动图特征的患者，主要测定了这些患者的左室结构以及心室的收缩舒张功能，结果发现：与经过年龄匹配的正常对照组相比，HHCME患者左室充盈特征类似于HOCM，表现为A波速率增加、E波A波速率比减低、左室流出道流速增加，其峰值波形延迟（late-peaking），速率升高局限于左室流出道。提示这些老年高血压患者与HOCM患者具有相似的病理生理学表现。 Takeda等14收集了来自高血压病和肥厚型心肌病患者尸检心肌组织，运用流式细胞仪技术，研究了心肌细胞DNA合成与细胞周期的变化情况，结果发现：与来自高血压病患者的心肌细胞相比，肥厚型心肌病患者的心肌细胞中，细胞周期中G2M期的
14、细胞百分数明显降低，表明来自以上两种疾病的心肌细胞具有不同的细胞活性和存活力。高血压病时，心脏存在机械性超负荷即压力超负荷时，心肌伸展是心肌肥厚启动的信号，肾素-血管紧张素系统可能涉及由这种机械性超负荷诱发的心肌肥厚的发病机制，因此ACEI或血管紧张素转换酶受体抑制剂（ARB）能减轻高血压患者肥厚心肌的重量；同时由于肥厚型心肌病的发病机制是和某些心肌细胞的基因突变相关，ACEI或ARB则不能减轻肥厚心肌的重量。 Shimizu等15同时使用123I间位碘代苄胍（MIBG）和201铊（Tl）标记物SPECT方法比较HHCME患者与HCM患者室间隔肥厚部位的交感神经活性，其中患者分为三组：A组（高
15、血压伴对称性室间隔肥厚患者）、B组（高血压伴非对称性室间隔肥厚患者，即HHCME患者）和C组（HCM伴非对称性室间隔肥厚患者）。结果显示：与侧壁相比室间隔部位MIBG的早期吸收率B组明显高于A组，而A组和C组之间没有显著性差异。与侧壁相比室间隔部位201Tl的早期吸收率三组之间没有差别。侧壁处MIBG的清除率三组之间没有差别，相比较而言室间隔和心尖部MIBG的清除率C组明显高于A和B组。说明HHCME患者与HCM患者室间隔部位交感神经的活性是不同的。以上差异可能有助对HHCME发病机制的认识及鉴别诊断。 Nishigaki等16比较了HOCM与其他心脏病患者血浆的脑钠素的水平，结果发现：HOC
16、M患者血浆脑钠素水平以及脑钠素心钠素的比值明显高于肥厚型非梗阻性心肌病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄患者及正常对照组；同时左室舒张末压和左室舒张末期容积指数在四组患者之间大致相似；肥厚型梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病两组之间室壁厚度、室间隔与左室后壁之比大致相似。这种不正常的脑钠素水平很难用血流动力学和超声心动图参数来解释，它是HOCM的特征表现。尚未见到对HHCME患者的脑钠素水平的研究。六、自然病程和预后 HHCME的自然病程并不十分明确。HHCME患者与HOCM合并长期高血压患者相比，前者有较好的长期结果，后者预后较差，1年和5年的存活率分别为75和43，低于没有高血压的HOCM患者
