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1、瓣膜置换术后并发症的观察及护理刘寅芬 吴岭梅 摘要：回顾性总结62例瓣膜置换术的护理资料，发现瓣膜置换术后主要并发症有出血、心律失常、感染、低心排综合征等，一般出现在手术后早期。认为完善术前准备、加强术后监护，可预防或减少此类并发症的发生，从而挽救患者生命。关键词：瓣膜置换术；并发症；护理Key words Valve veplacement；Postoperative；Nursing care心脏瓣膜病大多数见于风湿性心脏病、感染性心内膜炎、Marfan氏综合征、先天性心脏畸形等。而瓣膜置换手术是治疗心脏瓣膜病常用的治疗方法，通常在低温麻醉、体外循环下进行，术后进监护室进行持续动态监测，此是
2、早期发现和预防并发症发生，降低手术死亡率的重要举措。2001年10月2008年8月，我院收治心脏瓣膜病并行瓣膜置换手术62例，术后发生的主要并发症有出血、心律失常、感染、低心排综合征等，现将有关并发症的观察及护理，报告如下。一临床资料本组病例62例，其中男性26例，女性40例。年龄768岁。行单纯二尖瓣成行2例，单纯二尖瓣置换19例，单纯主动脉瓣置换10例，二尖瓣联合主动脉瓣（双瓣）置换31例。术后并发出血8例，其中因大出血、心包填塞再度行剖胸止血的4例。心律失常较常见，其中恶性心律失常2例，死亡1例。术后感染3例，其中感染性心内膜炎2例，死亡1例；胸骨哆开纵隔感染1例，死亡1例。术后发生低心
3、排征5例，死亡1例。二并发症的观察及护理出血出血是心脏瓣膜置换术后最常见的并发症之一，多发生在术后36小时内。其主要原因有两点，一是止血不彻底，二是体外循环凝血机理紊乱引起的广泛渗血【1】。本组有1例63岁的女性病例，术前诊断：风心二狭二闭。施行二尖瓣人工膜置换术，术后早期渗血较多，每小时200ml,术后3小时达700ml。通过使用止血药，输新鲜血，升压药维持血压等处理，出血得到控制。翌晨渗血量减少，而血压未趋平稳，中心静脉压15cm水柱，心率增快130次/分，呼吸23次/分，颈静脉怒张，行床边B超提示心脏压塞，即行剖胸手术。护理措施：对于此类病人，由于凝血机制差，术前给予补充维生素K，并协助
4、检查凝血酶原时间及活动度。术后我们通过有创监测仪，监测血压、脉搏、中心静脉压、左房压的变化，甚至通过漂浮导管测得肺毛细血管契压，注意尿量的变化，观察心包、纵隔引流管的情况，计算和比较每0.51小时内引流的血量，若每小时大于100ml，连续34小时，则考虑有胸内出血。若出血较多或大量出血后突然中止，应警惕并发心脏压塞，注意心脏压塞的症状和体征，如胸闷气急、心搏过速、颈静脉怒张、中心静脉压逐渐上升、动脉血压和脉压逐渐下降、面色灰白、周围紫绀、尿量减少等，后期会出现奇脉。另外注意观察有无切口渗血，鼻腔出血，气管吸引时的血痰，血尿或皮下出血等。心律失常心律失常也是心脏手术后最常见的并发症。早期有室上性
5、心动过速，房性或室性早搏，可能由于麻醉，手术创伤，体外循环，水电解质紊乱所致。因此一旦出现心律失常，应首先明确其类型，找出其病因并协助医生进行处理。包括给抗心律失常药如利多卡因、异搏定、心得安、西地兰等；根据检验结果，及时补钾、扩充血容量或用硝普钠降低前负荷；进行临时起搏或电复律等。本组恶性心律失常中，1例63岁女性患者，术前诊断：“风心二尖瓣脱垂伴关闭不全、主动脉瓣关闭不全”，行“主动脉瓣和二尖瓣成形术”。术后11小时出现室性早搏，随即出现血压下降，脉搏50次/分，即给予面罩给氧、扩容、阿托品、盐酸肾上腺素等处理，病情略有好转。1小时后血压再度下降，给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、强心利尿，半
6、小时后出现室速、室扑、室颤，即行药物，电除颤后恢复窦性心律。另1例54岁女性患者，术前诊断：“风心二尖瓣关闭不全”，行“二尖瓣置换、左心房血栓清除术”，术后11天，在普通病房，无监护的情况下，由于食欲差，进食量少，引起水、电解质紊乱而导致恶性心律失常，因抢救无效死亡。护理措施：术后早期进ICU进行监测，监测内容包括：心率、心律、血压、脉搏、中心静脉压、左房压、尿量的变化，随时观测血电解质的变化，动脉血气的分析，注意通气效果的评价及容量的补充。进入普通病房后仍然需注意病情的观察，保证饮食及睡眠的充足供给，提供舒适安静的环境，稳定患者的情绪。护理人员都必须掌握有关心律失常的基本理论和治疗的各项技能
7、。感染感染是心脏瓣膜置换术后较少见的并发症，本组病例中感染有3例。其中胸骨哆开纵隔感染1例，文献报道，发病率2%【1】。如52岁的女性患者：“二尖瓣狭窄”，术前因链球菌感染，经内科治疗二十天后转入我科。术前准备时，咽试子和痰培养，发现真菌感染，又抗真菌治疗并劝其不要手术，但家属坚决要求手术，手术前连续两次痰培养为阴性后，行“二尖瓣瓣膜置换术”。手术后一直低热，术后14天出现弛张热，发现胸骨哆开纵隔感染，血培养、分泌物培养为“鲍曼不动杆菌”感染，术后22天因感染严重，行“广泛清创术”，但终因治疗棘手而死亡。而发生感染性心内膜炎2例，文献报道，发病率1%【1】；1例是霉菌性心内膜炎，如38岁的女性
8、患者因风心二狭行二尖瓣置换术，术后经过良好，第14天起有不规则发热，伴寒颤，同时皮肤出现瘀点、脾肿大、白细胞9.610/L，血红蛋白下降至7g%,红细胞沉降率增快至60mm/h。采用头胞霉素等未能控制，血培养有霉菌生长，结合临床表现，诊断为霉菌性心内膜炎。即静脉滴注二性霉素B30mg/d和5氟饱嘧啶3g共1个半月。体温、血沉正常，贫血好转，心功能改善，1年后随访患者恢复正常。护理措施：对瓣膜置换手术的病人，术前凡有潜在性的感染来源或菌血症，如皮肤或鼻咽部的金葡菌感染、牙龈炎或尿路感染等应认真评估，查明并处理。对术前冠脉造影的病人，常规围手术期用抗菌药物。术中完善牢固地对合劈开的胸骨，缩短手术时
9、间，是预防胸骨哆开继发纵隔感染最重要的环节。术后患者侵入性插管很多，需严格遵守无菌操作，按规程做好管道护理。加强口腔护理，注意观察体温的变化。心脏听诊每日两次，以便及时发现新的杂音。当病人咳嗽时，我们用手按压病人的前胸，对抗限制胸骨的活动，避免发生感染的机会。对术后长期、大量使用广谱抗生素的病人，常同时服用抗霉菌药物如酮康唑等，以预防霉菌引起的二重感染。低心排征低心排征是导致心脏手术后病人死亡的主要原因之一。术后低血压，中心静脉压升高，尿量减少是低心排综合征的主要临床表现，其发生可能与低血容量和心源性休克有关【2】。本组共发生5例，均与低血容量和心源性休克有关。如1例男性患者，48岁，术前诊断
10、“马凡氏综合征”行“Bentall手术”，术毕回ICU后，血压下降，依左房压进行输血，补足血容量，左房压上升至20mmHg，血压仍不能维持，遂开始给多巴胺，由3ug/kg.min增至15ug/kg.min，血压偏低，加用肾上腺素3ug/min可维持收缩压90100mmHg，但四肢厥冷，面色苍白，乃再加用扩容药硝普钠，开始为0.5ug/kg.min,后加大2ug/kg.min,左房压下降至15mmHg，四肢逐渐转暖，继续输血，以维持血压在100120/7080mmHg之间。其余4例均与低血容量有关，通过矫正低血容量的因素后低心排症状得到改善。护理措施：我们对于心脏瓣膜置换术后的病人，早期进ICU进行监测，监测内容包括：神志、血压、脉搏、呼吸、心率、心律、中心静脉压、左房压、尿量、末梢循环、动脉血氧饱和度等。保证氧的供给，保证中心静脉及外周静脉通道通畅，掌握低心排综合征的临床表现，熟练使用各种血管活性药物。参 考 文 献【1】王一山主编.重点监护临床实践 .上海科学技术文献出版社出版发行.1994 .03：437-456【2】吕学正主编.外科护理学.浙江大学出版社出版发行 .1993.12：210.作者单位：江苏省泰州市人民医院胸心外科 女 主管护师邮编：225300 手机：13515155962
