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1、第一篇：病历质量监控考核试题及答案病历质量监控考核试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空2.5分）1、非手术科室病历书写评价点有 首次病程记录内完成、内容齐全、有记录时间病人入院内有主治医师查看病程记录反映、有分析判断及记录时间转出（入）2、非手术科室临床诊疗评价点有诊疗计划体现、有针对性支持诊断 专科用药具有、无滥用药品现象诊疗3、手术科室病历书写评价点有大中手术术前有或授权的上级医师查房确认患者知情告知要求明确、有授权委托术者在 规范完成手术记录 麻醉师、符合规定、有记录4、手术科室临床诊疗评价点有择期手术术前手术明确手术记录无并发症血、尿常规化验5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有未
2、填写传染病血型书写二、问答题（每题25分）1、手术科室环节病历质量评价办法。2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？病历质量监控考核试题答案一、填空题1、非手术科室病历书写评价点有首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间病人入院48小时内有主治医师查看病程记录反映病程变化、有分析判断及记录时间转出（入）有记录2、非手术科室临床诊疗评价点有诊疗计划体现个体化、有针对性有辅检报告支持诊断 专科用药具有针对性、无滥用药品现象诊疗并发症3、手术科室病历书写评价点有 大中手术术前有科主任或授权的上级医师查房确认患者知情告知要求明确、有签名、有授权委托 术者在24小时内规范完成手术记录 麻醉师
3、术前、术后访视符合规定、有记录4、手术科室临床诊疗评价点有择期手术术前住院天数手术适应症明确手术记录特殊治疗无并发症血、尿常规化验及时5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有医疗信息未填写传染病漏报血型书写错误二、问答题1、手术科室环节病历质量评价办法。N85%的评价点为优点时，该份病历为优级；85%评价点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号 的评价点该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个（含5个）以上劣点时，该份病 历为劣级，凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病例）。2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？缺出院（死亡）记录 未按时完成出院（死亡）记录
4、 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误第二篇：病历质量培训试题及答案病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A. 提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及 预后E.文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A. 症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作 及治疗措施3、病历书写不正确的是（E）入入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C. 接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录
5、凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊 意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、 下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术 中或术后可能出现的并发症、手术风险D. 患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、 下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B. 每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7
6、、 下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（D ）A/您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是 哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A） A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的
7、发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病史C.既往史D. 个人史E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天E.5天15、 患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（B）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻17、 有创诊疗操作记录应在操作完成
8、（D）后书写。A. 1小时B. 2小时C.3小时D.即刻18、科间会诊一般应在（B）小时内完成。A.24 B.48 C.72 D.10分钟19.知情同意书由（D）对患方告知并签字。A.主任、副主任医师B.主治 医师C.住院医师D.具体实施医疗活动的医务人员20.患者因病无法签字时，应当由其（D）签字。A.父 母B.子女C.兄弟姊妹D.授权的人员21.常规医嘱应在上午（C）点前开出。A. 9:00 B. 10:00 C. 10:30 D. 11:00 22.开写医嘱时应在医嘱栏内（A）A.顶格书写B.空一格书写C.空二格书写23.临时医嘱是指有效时间在（D）小时以内的医嘱。A. 8 B. 10
9、C. 12 D. 24 24.重症急诊病人（B）小时内完成医患沟通。A. 1 B. 2 C. 3 D. 4二、多选题1. 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（ABCDE ）。A.术中、术后可能出现的并发症B.手术 风险C.患方意见并签名D.经治医师E.术者签名2, 医疗告知的形式包括（ABCD）A. 口头告知B.书面告知C.公示告知D.电话告知3.以下操作可通过口头告知的是（AB）A.肌内注射B.周围浅表静脉穿刺C.中心静脉置管D.气管插管4.以下操作通过书面告知的是（ABCDE） A.腹腔穿刺术B.骨髓穿刺术C.腰椎穿刺术D.胸腔穿刺术E.输血5. 病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（
10、ABCD）A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧 性情况在后。B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后。C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。D.复杂疾 病病因在前、症状在后。6,告知的要求:（ABCD ） A.如实告知，充分告知B.通俗告知，明确告知C.及时 告知，书面告知D.尽量用医学术语告知7.病情告知的内容（ABCDE）A.患者病情B.医疗措施及其理由C. 医疗风险D.有无其他可替代的治疗方法E.相关诊疗风险8、定期医患沟通至少包括（ABCD）A.门诊沟通B.入院沟通C.住院期间沟通D.出院沟通9、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.
11、出院小结10、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术11、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情 可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人12、现病史内容包括（ABCD）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经 过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业13、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址14、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD） A.疾病的诊断B.
12、疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间15、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCDE ）A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期16.问病史询问咳嗽 时应当注意询问（ABCDE ）A.性质B.发生与加剧的时间C.气候变化对症状的影响D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系E.持续的时间。 17.问病史询问腹痛时应当注意（ABCDE）A.部位、性质B.有无节律性、周期性和放射痛C.缓解因素D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的 关系E.发生时间18.问病史询问胸痛时应当注意（ABCDE）A. 开始发作的时间B.部位、性质、程度C.持续时间、发作次数D.放射
13、部位E.与活动关系，引起疼痛 的诱因及缓解方法。19.非生产性中毒者应注意:（ABCDE ） A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无 可能被毒物沾染B.是否集体发病C.有无使用某种药物，药物的剂量和用法D.中毒前后心理状况和精神状 态E.中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等20.乳房查体时应当注意：（ABCDE）A. 两侧乳房和乳头的对称度B. 肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮 样”改变D. 有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液E. 腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。21.损伤部
14、位应注意：（ABCDE）A. 伤口形状、大小、深度和污染程度B.伤口裸露组织的活力C. 有无活动出血及异物存留D.伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气E.受伤肢体的功能和血液循环情况 22.烧伤创面的检查应注意：（ABCDE）A.部位，有无水泡，水泡的特点B. 裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化，有无栓塞血管C. 创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积 液E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）；肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。23.对于外科感染应注意观察：（ABCDE）A. 感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压
15、痛和波动，有无肢体功能障碍；B. 感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何C.伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发D. 区域淋巴结有无肿大和压痛E.有无全身感染的临床表现三、判断题1. 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。（1）2. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。（1）3. 同一次住院期间多次需输血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书。（1）4.如果每 次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（2）5.试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。（1 ） 6.对患者的一 切处置不一定均需开写遗嘱。（2）7. 每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，因当具体到分钟。（1）8. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（1）9.治愈是指疾
