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1、大腦動脈瘤醫療說明手冊參考資料：Brain Aneurysm/AVM center Massachusetts General hospital 前言 當人們發現大腦有動脈瘤時往往會處於在害怕且無法獲得相關資訊的狀態，由於大腦動脈瘤發生的機率比想像中高約佔3-5%，根據統計美國約有2,000,000的人罹患未破裂的大腦動脈瘤，其中進展到蜘蛛膜下出血(SAH)引起動脈瘤破裂的比例約有12/100,000或者高達30000人，在此提供一些訊息並希望病患及家屬能早期得到協助。什麼是大腦動脈瘤？ 大腦動脈瘤是在大腦動脈上脆弱、突出或膨出狀像在樹枝分岔上的氣球。囊狀的Saccular動脈瘤(見圖)是最常
2、見的型態：通常有一個清楚、長的頸部及圓頂蓋長在一側動脈壁上。紡錘狀Fusiform動脈瘤(見圖)為局部膨大，則較為少見。他們都是發生在大腦動脈壁兩側上向外突起 囊狀動脈瘤且沒有明顯的莖。 紡錘狀動脈瘤 大腦動脈瘤如何產生？ 大腦動脈瘤的形成是無聲無息，通常由於動脈管壁的撕裂，有時遺傳因子、嚴重損傷或感染因素也會引發大腦動脈瘤的產生，此外，抽煙也容易形成大腦動脈瘤。可能的症狀 ？ 儘管有些未破裂的大腦動脈瘤病人可能有頭痛症狀，但通常跟動脈瘤沒有關聯，大部分病人是沒有症狀的，其他有可能的症狀如下： 感覺喪失 瞳孔放大 複視 眼睛上方及眼窩疼痛 局部性頭痛當病人發生動脈瘤破裂( 蜘蛛膜下腔出血)通常
3、伴有一些警訊，大約40%動脈瘤破裂的警訊包括： 嚴重的頭痛 噁心、.嘔吐 頸部僵硬 視力模糊或複視 對光敏感 感覺喪失為什麼臨床上大腦動脈瘤很重要？大腦動脈瘤很可能破裂導致腦內嚴重出血，會造成突然且非常嚴重的頭痛，甚至可能是這輩子感受最糟的頭痛！若是小的動脈破洞則較容易癒合，而且病人會存活下來，但應儘速治療以避免產生再出血的危險性，因為這些出血會進一步造成腦部損傷、肢體癱瘓或昏迷甚至死亡。大腦動脈瘤出血後有許多後遺症可能伴隨產生，例如血液集中在大腦底部並且由於腦部液體堆積無法流通而造成水腦，由於這些堆積的液體會聚集在腦室中，而必須進行腦室穿孔手術。此外集中在腦底的血液也會產生血管痙孿(vaso
4、spasm)的問題，典型的血管痙孿一般發生在初次出血後的3-14天，這些在腦底部血管外的血液會刺激血管壁造成血管收縮，若是嚴重的收縮則可能引起中風。治療血管痙孿原則上醫師會使用藥物提高血壓，或可能用其他藥物控制血管痙孿。最後也可能使用氣球或藥物撐開狹窄的血管放鬆痙孿的血管。在此強調初次的動脈瘤破裂要在1-2天內儘快治療以避免發生再出血，同時要維持病人的血壓並治療血管痙孿。偵測大腦動脈瘤的方法利用影像技術例如磁振造影(MRI)、電腦斷層(CT scan)，可以提高偵測到未破裂的大腦動脈瘤的機率，一個未破裂的大腦動脈瘤可能有或沒有症狀，也就是未破裂的大腦動脈瘤未必會出血，但是每一個破裂的動脈瘤必定
5、是來自未破裂的動脈瘤，如果一個動脈瘤被偵測到，也不會有或沒有立即發生出血的問題。醫師在決定要不要治療未破裂大腦動脈瘤的因素包括： 動脈瘤的尺寸 動脈瘤的位置 病人的健康及年齡磁振造影MRI / 磁振血管造影MRA 之前的準備磁振造影(MRI)：是安全，無痛的，它是以圓形磁性物質及電腦，利用磁波穿透身體不同區域，在電腦上轉換成無線電波，使血管瘤影像形成以利醫師診斷依據。磁振血管造影(MRA)：結合MRI並將顯影劑打入血管內以擷取影像，利用電腦3D影像重組，更加確定血管瘤解剖位置。在進行磁振造影MRI / 磁振血管造影MRA之前，金屬物體像髮夾、手錶眼鏡、活動假牙、首飾、假髮及一些會干擾或有磁性的
6、物質都需取下。儲值在手錶的現金卡、助聽器、信用卡會受磁性影響應先取下。體內心臟節律器、腦室導管、金屬假牙或血管瘤所使用的夾子同樣的會受影響。因此你的醫生、護士、技術員會先詢問你的過去醫療史。 電腦斷層(CT):：是安全，無痛的診斷方法，利用十字型光束穿透腦部的檢查，產生許多不同階層的影像，以確定看出腦部內部解剖及結構。電腦斷層血管攝影(CTA)：是結合電腦斷層的血管顯影檢查，將顯影劑打入靜脈內，順著血流顯影劑到達腦部而產生3D影像，以便清楚的看到血管瘤的中心，CTA目前在許多機構中，可能是在做治療前最優先考慮的檢查。血管攝影血管攝影前準備 若未住院，病人必須要先到醫院作血液檢查，身體檢查及告知
7、病史，檢查前午夜起需禁食，當天早上至放射線部更換長袍，並取下手錶眼鏡、隱形眼鏡、活動假牙、首飾、儲值在手錶的現金卡、助聽器、信用卡。醫護理人員會指導或幫您剃除鼠蹊部毛髮。 血管攝影過程中，將打上點滴注射，以提供水分或藥物，在整個過程中會監測血壓、心跳。醫師會注射局部麻醉劑，使整個局部區域產生麻木感，放射線醫師將導管置入動脈，並推行至適當位置注射顯影劑，使顯影劑順著血流到腦部，最後利用X光檢查取得影像。在整個檢查過程中，請維持平躺並聽從醫師的指示，護理人員會在整個過程中維持舒適。注射顯影劑後將會感到臉部有灼熱感，頭部有溫熱的感覺，此為短暫現象不要過於恐慌，在影像取得後醫師會將導管拔除，並加壓穿刺
8、部位大約15分鐘，請維持平躺4-6小時後即可返家，建議7-10天內避免激烈活動。評估結果 整個醫療小組包括放射線醫師、神經專科醫師、神經外科醫師等將討論決定最佳治療方針。大腦血管瘤治療大部分腦部血管瘤能用顯微手術治療，如做鉗夾手術Clipping或利用微小的導管穿過動脈到血管瘤，再將一片片鉑線囿(Platinum coils)置入血管中。最好的治療選擇依下列因素而定：1. 病人的健康狀況2. 血管瘤大小3. 血管瘤位置4. 血管瘤破裂機率 血管瘤破裂後可能發生血管痙攣、水腦或發燒，而少數個案可能發生延遲性出血出現頭痛、中風、痙攣等，此時需要在加護病房接受額外藥物或治療照護。外科手術風險 依病人
9、的情況、血管瘤大小、血管瘤位置都是決定手術風險的因素，破裂後的血管瘤外科手術風險約10%至20%，若是較大、較深的血管瘤破裂的風險則更高，在血管瘤治療後幾天也可能發生出血性中風情形。手術過程需要輸血嗎? 在血管瘤開刀過程中有時需要輸血，病人可以在手術前自體捐血或由家屬捐血。動脈瘤鉗夾Clipping手術治療 動脈瘤鉗夾Clipping手術對於腦部血管瘤仍是最常見的治療，它對於不同類型的血管瘤是具有長期性和持續的優良效果，clips的鈦金屬能在MRI下不干擾影像品質，並且在機場或金屬監測器上不會發出警告訊號。 這是一個開放的手術方式，整個治療是在全身麻醉下完成，麻醉醫師會與病人在手術前會談詢問有
10、關的內科病史。手術當天神經外科醫師將組成一個小組去執行手術的過程，首先剃除部分的頭髮，一般由髮際或從頭後面進入，從頭顱上取下一塊骨頭或一片骨頭，露出腦組織。神經外科醫師在找到動脈瘤前會小心翼翼地在頭顱和腦組織間穿過，而不破壞腦組織，並在手術顯微鏡下小心的從正常的血管和腦部分離出動脈瘤，直到醫師能看到並可以適當的處理，用一個小的夾子夾住動脈瘤，使血流無法再進入動脈瘤，最後再將骨頭放回原來的位置。 顯微手術的過程是小心翼翼和精確的進行以確定獲得好的結果，手術後你醒來，除了覺得有點冷和輕微的頭暈，你會訝異一切都結束了，此時需要做呼吸運動，極少的人可能會感覺噁心和喉嚨痛，你會驚訝於這個手術對於你生活的
11、影響是這麼的微小。手術後會發生什麼事呢？ 大部分的病人需要至少在神經加護中心(NICU)觀察數個晚上，動脈瘤破裂病人則需較長的時間以持續密切的監測血管痙攣變化，之後病人會轉普通病房，對沒有破裂的動脈瘤病人大部分住在醫院約幾天到一星期，若有動脈瘤出血則多住一至兩星期，如果合併症出現則療程需更長久。 在神外病房感覺疼痛時必須確實讓護士知道你的身體情況，如果一切良好在家會有一個月的恢復期，你的醫師在你離開醫院前會清楚的告知你的身體狀況和限制，希望於手術後6星期能多休息，一些幸存的病人表示手術後一年內會覺得疲憊，沒有破裂的動脈瘤病人在術後一兩週可恢復開車，一些有出血的病人需較長的時間才能開車，而且要視
12、不同病人的情況由物理師、治療師及護士做評估。其他替代治療 治療血管瘤較新的技術已經被發展出來去，例如栓塞術，其方法是將一個小管路從鼠膝向上進腦動脈然後進去動脈瘤，然後將小的白金線圈或氣球置入於動脈瘤內去密封它，雖然這個技術在很多案例中都成功的完成，但它的適應症及危險性都仍在評估中，同時這個技術並無法像手術能全面清除血管瘤，無論如何這種部分的動脈瘤治療也能夠提供一種保護方法並預防再度出血，目前更新的技術是配合支架手術，在過程中將鐵絲網狀的支架管子放置在動脈瘤中間去固定線圈也有不錯的效果。栓塞手術後會發生什麼事？ 病人至少在神經加護中心(NICU)觀察一個晚上，大部分的人一旦被轉入普通病房後即可恢
13、復正常活動，同時可到處走動，但是偶而會感到輕微的疼痛例如輕微的頭痛，出院後需要做進一步的血管攝影以評估栓塞後的成效栓塞手術之效果 動脈瘤治療的成效評估，大部分的病人某種程度上並沒有完全的感受到治療效果，因為動脈瘤病人通常需要長期追蹤，治療後的最初數月中需追蹤磁振造影或電腦斷層，這種沒有被線圈完全填滿的動脈瘤可能仍無法被偵測，所以仍有潛在的危險，因它可能會再成長和受線圈緊密度的影響，必須小心的工作和做密切的追蹤有關家族史的議題動脈瘤會不會遺傳？ 大部分的動脈瘤不會遺傳，在家庭中常是單一個案，但是當一個家庭中有兩個或兩個以上成員有此疾病時就可以被診斷為家族性動脈瘤，所有的家族成員應該都去接受評估。
14、家族動脈瘤伴隨有蜘蛛膜下腔出血的機率為10-20%，家族有動脈瘤相關性為10%，研究呈現當有一個家庭一開始即有動脈瘤破裂的話它的罹病率及致死率都會增加。家族史動脈瘤監測方法如何監測一個家族的聯繫我們建議每一個成員去做MRI/MRA 或 CTA，一個有經驗的動脈瘤專家能評估個別性並建議做最好的篩檢。 治療家族性的動脈瘤 如果一個動脈瘤有被監測到也發生在家庭的其他成員中，醫師將檢查所有的資料已被做最好的決定和治療，治療通常被建議，因為雖然是小小的尺寸但破裂的機會頻繁，通常醫師治療動脈瘤用一個方法呈現最低危險和最高成功率。蜘蛛膜下腔出血 VS 未出血的動脈瘤大腦動脈瘤就像是長在大腦動脈璧上一個脆弱、
15、突出或膨出的小點，非常像是一個小氣球長在血管內壁上，而動脈瘤的形成通常是動脈璧破損及動脈的撕裂所造成，此外，如：遺傳傾向，或是比較少見的像是受傷或感染造成，動脈瘤有很多不同型態，如下所述：蕈狀動脈瘤-這是比較常見，就像是一個”莓果”的動脈瘤，它的形狀有一個頸部跟圓頂。紡錘狀狀動脈瘤-它就像是動脈璧向兩側突出，而中間沒有支撐。對於動脈瘤的統計是令人吃驚，但卻具有教育意義，目前已知的事實如下：估計有2,000,000的美國人顱内具有未破裂的動脈瘤。（約）其中年比例大約每十萬人中會有12-15人動脈瘤會破裂。北美每年大約有三萬個蜘蛛膜下腔出血的新案例被記載。只有近1/3因動脈瘤造成蜘蛛膜下腔出血的倖存者能夠康復而沒有殘障。大腦動脈瘤破裂的好發年齡約在35-60歲之間。女性比男性更容易罹患動脈瘤性蜘蛛膜下腔出血（女:男3:2）蜘蛛膜下腔出血當一個動脈瘤破裂，出血會瀰漫並且充滿整個腦部的空間，它就叫作蜘蛛膜下腔出血，人們可能會經歷
