《急腹症的诊断和鉴别诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急腹症的诊断和鉴别诊断（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急腹症的诊断和鉴别诊断利辛县城北镇卫生院2017年1 月28日）现将城I北镇卫生院下发急腹症诊断和鉴别诊断，印发给各科室，请认真学习并遵照执行。外科急腹症的诊断和鉴别诊断、夕卜科急腹症的概念 急腹症是腹部急性疾病的总称，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛为主要症状的一组疾病，主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急腹症。由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器多层次紧密比邻，临床表现十分复杂，病情又多变，再加上病人对疾病反应和耐受的差异，有部分病人常难以迅速做出诊断。但应尽可能做出正确的判断，即是否属夕卜科急腹症，是否需要急诊手术探查，抑或先采用非手术治疗
2、，密切观察，并进行各种必要的检查，以明确诊断。外科急腹症往往发病急骤，病情复杂，病情较重，如果诊断不准确，治疗不及时，病死率会很高二夕卜科急腹症的诊断基础 详细而准确的病史，全面而细致的物理检查，必要的实验室检查和特殊检查是诊断外科急腹症的基础。病史1既往病史：详细询问患者的既往病史，对外科急腹症的诊断 可提供重要帮助。如胆总管结石患者常有黄疸史；消化性溃疡穿孔患 者常有胃十二指肠溃疡病病史；慢性阑尾炎急性发作者常有右下腹反 复疼痛史；粘连性肠梗阻患者常有腹部手术史等。2腹痛：腹痛是外科急腹症所有表现中最常见、最重要的症状， 是诊断外科急腹症的重要依据。在询问病史时应着重全面了解与腹痛 相关的
3、所有信息。1）腹痛的诱因：详细了解腹痛的诱因或发病时的情况，对诊断 亦有重要帮助。如饱餐后上腹部突然剧痛，应考虑溃疡急性穿孔的可 能；饮酒或饱餐后的急性腹痛应考虑为急性胰腺炎的可能；进食脂餐 后出现的右上腹痛，可能为急性胆囊炎发作；夕M伤后出现的腹痛应考 虑腹内脏器破裂等。2）腹痛的时间：开始腹痛至就诊的准确时间常常对诊断帮助很 大，应以小时计算而不应粗略的以天数表示。如溃疡病急性穿孔可以 很快出现广泛的上腹痛，随之蔓延至全腹，穿孔8小时以上往往腹腔 污染严重，一般仅作穿孔修补术，而非行根治性溃疡切除术；急性阑 尾炎合并穿孔一般在24小时以后；急性胰腺炎时尿淀粉酶往往在发 作后2 4小时内开始
4、升高。3 ）痛的性质：a）阵发性绞痛:其特点为腹痛突然发生，短时间内即达到高峰， 持续一定时间后可自行缓解，间隔一定时间后又反复发作，这种腹痛 往往提示空腔脏器痉挛或梗阻，如肠梗阻、胆石症，泌尿系统结石等， 是因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起。b）持续性胀痛：其特点为持续不断的胀感加钝痛，多提示腹内 脏器炎症，如急性阑尾炎、盆腔炎、肝脓肿或空腔脏器梗阻等，而不 伴平滑肌痉挛，如麻痹性肠梗阻，急性胃扩张等。c）持续性钝痛：其特点为持续性剧烈的刀割样疼痛，难以忍受， 多见于消化道溃疡急性穿孔、急性重症胰腺炎。d）持续性拧痛：其特点为突发性，呈持续不断剧烈的拧痛，多 见于肠扭转，卵巢囊肿扭转等。e）刺
5、痛：疼痛如针刺样，系发炎的浆膜互相摩擦而产生的一种 疼痛，多见于腹膜炎、肝脾周围炎等。f）钻顶样疼痛：多见于胆道蛔虫引起的疼痛，系蛔虫钻胆时引 起oddi氏括约肌痉挛所致。g）烧灼样痛：多为胃酸内容物刺激胃十二指肠粘膜所致。4 ）腹痛的部位和范围：一般来说，腹痛最初出现的部位或疼痛 最重的部位往往提示即是病变发生的部位，如溃疡病急性穿孔，一开 始为上腹部突发性痛，急性胆囊炎为右上腹部痛，盆腔炎为下腹部痛 等等。但应该注意的是，急性阑尾炎由于神经传导的干扰因素，可以 出现转移性腹痛。另外，如果腹痛由局部逐渐蔓延至全腹，多提示炎 症扩散，病情加重。5）腹痛的程度：腹痛的程度受病变严重程度、刺激攵物
6、强度及病 人反应能力等因素影响。病变轻微，腹痛多不严重，病变加重，腹痛 多加重；刺激性弱的刺激物如血、尿等，引起的腹痛多不重，刺激性强的刺激物如胃酸性内容物、胆汁等，引起的腹痛多剧烈；老年、衰 竭病人的反应能力下降，腹痛的程度可不如正常人。6）腹痛的伴随症状：腹腔的急性病变多发生在消化道，常伴有 消化道症状，如食欲不振、恶心呕吐、腹胀、腹泻或不排便等。其中 恶心、呕吐尤为常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔 以外病变产生腹痛的可能，其他的伴随症状如发热、排尿情况也必须 询问。a ）恶心呕吐：发生恶心呕吐的原因有三种：腹膜或肠系膜的神 经末梢受到严重刺激而引起的反射性呕吐，如消化性溃疡
7、急性穿孔， 急性胰腺炎、急性阑尾炎等；空肠脏器梗阻而引起的呕吐，如各种原 因引起的肠梗阻；毒素吸收后刺激延髓中枢引起的呕吐，如腹膜炎的 晚期等。b）在询问和分析恶心呕吐时,应注意几个方面的问题:恶心、 呕吐的时间：外科急腹症所致呕吐，多系炎症刺激所致，因而多出现 在腹痛之后，如先呕吐而后腹痛，或只有呕吐而无腹痛，贝旳卜科急腹 症的可能性不大；恶心、呕吐的程度：腹部病变轻，可不出现恶心、 呕吐或仅有恶心，如恶心、呕吐重或出现连续不断的干呕，常常提示 病情严重；呕吐物的性状：呕吐物的性状常常提示腹腔内病变的原 因，呕吐物为胃内容物者多提示为反射性呕吐或胃内病变；如含有胆 汁多提示高位性肠梗阻；如有
8、粪臭样物则提示低位性肠梗阻；如含血 液或咖啡样物多为上消化道出血。c）排便情况：便秘：外科急腹症多伴有便秘。由于腹腔内炎 症刺激引起胃肠蠕动降低，或由于胃肠道梗阻引起内容物通过受阻， 导致排便困难；腹泻：外科急腹症出现腹泻的情况不多，但肠套叠、 假膜性肠炎、盆腔炎症时可见。d）排尿情况：如出现血尿多提示泌尿系疾患；如出现尿痛多提 示泌尿系梗阻或炎症；如出现尿急、尿频多提示泌尿系感染；但外科 急腹症时盆腔有炎症刺激膀胱亦可引起尿急、尿频。e）发热：外科急腹症一般都是先腹痛、而后逐渐体温上升。但 胆道感染，特别是急性重症胆管炎往往在腹痛发作后很快就有高热、 寒战。如腹痛开始以前即先有高热，应首先考
9、虑内科疾患。f）黄疸：如患者伴有黄疸，多提示为肝、胆系统疾病。（二）体格检查一）、全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注 意以下问题：1生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如 生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。2营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹 腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。3神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。4皮肤、巩膜：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。5体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械 性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可 无明显症状。二）、视诊1腹式呼吸：注意
10、腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患 者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。2腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局 部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。3胃肠蠕动波：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有 肠梗阻存在。4腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔 内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。5.腹股沟区肿块：多提示嵌顿性疝。三）、触诊：触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同 时注意观察患者的表情反应。1腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜 刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重 要的
11、临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激 征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激攵征不准确，应全面了 解病情，综合判断。2腹部包块：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部位、 大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和 性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿 块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。3肝脾：肝肿大时多考虑有无肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等；脾肿 大时多考虑有无脾脓肿等。四）、叩诊：叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有 无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气 或者气腹，常见于肠梗阻、急性重
12、症胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩 击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区 叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝 浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。五）、听诊：听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣 音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位 听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见 于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气 过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严 重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见 于幽门梗阻、急性胃扩张等。
13、六）、直肠指检：外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊 检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆 腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等， 常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血 迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪 及直肠肿块。（三）辅助检查根据病史、体征，大部分外科急腹症患者可得到初步诊断，然后根 据患者需要选择性进行必要的辅助检查。）、实验室检查：1. 血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红蛋 白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类，夕卜科急腹症患者常伴有 白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对
14、诊断及病情程度的判断有一定 的帮助。2尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、 盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人 应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。3大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠 梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。4.肝功能：进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价值。 总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨 酶升高提示肝功能受损。5肾功能：夕卜科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示肾 功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。6生化检查：测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力
15、等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。7淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应该 注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹 膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。二）、X线检查1胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查， 以了解胸部疾患。2腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见的征象有：膈下有 游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手 术后近期等；膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同 侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；胃肠道扩张、积气、积液， 常见于肠梗阻患者；泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示； 胆囊结石，约20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少， 一般不显影。3胃肠道造影：钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口 服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；钡灌肠或充 气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人 可随继续加压灌肠而复位。三）、B超检查：B超检查无创、简便、迅速，并可动态监测， 在外科急腹症的诊断中有非常重要的价值。B超检查主要了解以下腹 症：胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等； 肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；胰腺疾病： 急性胰腺炎、胰腺囊肿等；泌尿系结石；妇科疾病：如宫外孕、 卵巢肿瘤等；炎症包块：如阑尾炎症包块
