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1、急腹症基础知识第一节解剖学基础腹部位于胸部和盆部之间，其上界可触及的体表标志有剑突、肋弓；下界有耻骨联合上缘、耻骨结节、骼前上棘和骼嵴，还有张于骼前上棘与耻骨结节间的腹股沟韧带。然而，腹部的实际范围较上述体表境界所勾画的范围大得多。在上方，腹腔上部高居膈下，同膈穹相一致；在下方，小骨盆腔也是腹腔的一部分。因此腹腔的上部和下部都远超出腹部的体表上界和下界。为了便于描述腹腔脏器的位置和进行体表触摸，常将腹部以两条水平线和两条垂直线划分为九个区。上水平线为通过两侧肋弓最低点的连线，下水平线是通过两侧骼嵴最高点的连线。两条垂直线分别通过两侧腹股沟韧带的中点。九个区的名称是：腹上区和左、右季肋区；脐区（
2、腹中区）和左、右腹外侧区（腰区）；耻区（腹下区）和左、右腹股沟区。第二节病因与分类急腹症是指腹腔内、盆腔内或脏器因急性炎症、创伤、穿孔、破裂、梗阻绞窄或血管栓塞等，所引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。急腹症很常见，具有起病急、腹痛剧烈、病情发展快、变化多的特点，常涉及内、外、妇、儿等多学科。病情急而涉及面广，要及时作出正确的诊断、鉴别诊断，达到及时诊断，正确处理，转危为安的目的；为此尽早鉴别急腹症的病因，对于尽早治疗、及时手术，降低手术并发症和病死率，提高疗效具有十分重要的意义。一、急腹症的病因临床上可分为外科急腹症、妇科急腹症、内科急腹症、儿科急腹症等。其中外科急腹症最为常见。常见的外科急
3、腹症包括急性阑尾炎、上消化道穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染、急性胰腺炎、泌尿系结石等，其中尤以急性阑尾炎最为常见。急腹症的病因复杂，简单地分为腹腔内和腹腔外脏器疾病两大类。每一类又分为器质性改变和功能失调两组。器质性改变包括组织脏器的炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、套叠、嵌顿、扭转、出血、绞窄、坏死或代谢异常等，功能失调包括痉挛、麻痹、神经功能紊乱和器官功能暂时性失常等。（一）腹腔内脏器疾病1. 腹腔脏器急性炎症包括细菌感染或化学性刺激，如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等引起的病变，此类病变包括腹腔内脏器急性化脓性炎症和特殊原因引起的非化脓性炎症。前者如急性化脓性阑尾炎、
4、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性腹腔脓肿和急性化脓性输卵管炎等；后者如急性坏死出血性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性克罗恩病、病毒性肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性肠炎、急性十二指肠和小肠憩室炎、急性出血性胃炎、溃疡性结肠炎、结核性腹膜炎及淋病性腹膜炎等。腹腔脏器的急性炎症临床上较常见，腹痛开始轻，随着炎症的发展，腹痛逐渐加重，腹痛的特点是持续性腹痛、进行性加重，腹痛部位与患病脏器所在部位一致，病灶部位的自觉痛与压痛最明显，并比较局限、固定，如急性胆囊炎的右上腹痛，急性胰腺炎的左上腹痛，急性阑尾炎的右下腹痛均具有这种特点。腹部检查病灶区有腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症发
5、展而加重或好转而减轻，肠鸣音开始不规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消失，并出现腹胀，病人继腹痛之后体温升高、脉搏加快，白细胞计数增高，表现出不同程度的感染性中毒症状。局限后形成局部炎症肿块或脓肿，炎症继续扩展难以控制，则形成弥漫性腹膜炎。2. 脏器穿孔和破裂凡外伤和各种病理改变引起的腹腔、盆腔或腹膜后的脏器破裂或穿孔均属于此类急腹症。如胃和十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔、外伤性肝破裂、外伤性脾破裂、外伤性肠穿孔、外伤性肾破裂、子宫破裂、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、卵巢滤泡或黄体破裂等。脏器穿孔和破裂起病急，突然发生腹痛，初为剧烈疼痛，继而转为持续性腹痛。由于胃肠穿孔后其内容物
6、流人腹腔，迅速出现急性腹膜炎体症。无论是胃或肠穿孔后，病人全身情况改变随腹腔污染程度而不同，但以中毒性症状为其特点。3. 空腔脏器的梗阻为器官的输送功能或引流功能受阻所致，包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管、输尿管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤或扭转引起。如各种类型肠梗阻、套叠、嵌顿，胆囊或胆管结石、胆道蛔虫病、肾或输尿管结石。空腔脏器梗阻常突然发病，腹痛剧烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛难忍，间歇期疼痛明显减轻，腹痛部位与梗阻病灶所在相一致，如急性机械性肠梗阻，病人呈阵发性腹痛.腹部有固定性压痛区，一般早期无腹肌紧张和反跳痛，可出现腹胀、肠型，尤其在阵发性腹痛发
7、作时更明显，肠鸣音亢进，可出现气过水声伴有恶心呕吐，停止排便排气。4. 出血各种致病原因导致的消化道大出血和腹内实质性脏器自发性或病理性破裂及腹内动脉瘤破裂。如胃、十二指肠溃疡并大出血，食管胃底曲张静脉破裂出血门静脉高压性胃炎并出血，胆道出血，下消化道出血，肝癌破裂出血，肝海绵状血管瘤破裂出血，自发性脾破裂，腹主动脉瘤破裂大出血，异位妊娠和卵巢破裂等。腹腔内出血多为实质性脏器破裂出血，腹痛初期为突然的剧痛，当出血量达到一定程度，腹膜腔广泛的受到血性物刺激后，腹痛减轻，并转为持续性腹痛。腹腔内脏器破裂出血，不只有自行停止的特点，乃因腹腔受呼吸运动的影响，产生正压与负压的变化，造成恰似抽吸性的挤压
8、动作，从而加速出血。此外实质性脏器血液供应丰富，损伤后出血不易自止，若治疗不及时，将发生失血性休克而造成生命危险。5. 腹腔脏器血管病变如肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜动脉血栓形成、脾栓塞等。其共同表现是：突发性剧烈腹痛，呈持续性痛或持续痛阵发性加重，无明显缓解期。绞窄后腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，常可触及压痛的包块。6. 功能性腹痛如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。常由于寒冷、不良外界刺激或精神情绪异常、饮食不节而诱发腹痛，多为胃肠功能紊乱，其动力与分泌功能一时性失调而发生急性腹痛，腹痛的特点呈一过性、无规律性疼痛，或称痉挛性疼痛，时轻时重、游移不定，表现出既无持续性炎症性腹痛的规律，也无阵
9、发性梗阻性腹痛的特点，无腹肌紧张及固定的压痛点，不出现肠型或包块，腹胀不明显，肠鸣音不规律，全身情况及体温、脉搏、血象等均无明显改变，此类病例可因责任心不强、病情观察不深人误诊为炎症或梗阻性急腹症而施行不必要的剖腹探查术，应引以为戒。（二）腹腔外疾病1. 呼吸和循环系统疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋间神经痛、急性心包炎等。肺炎常有上腹部的牵涉痛，冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。2. 代谢和内分泌疾病糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、腹型过敏性紫癜、低血症、低钠血症、低血糖症等。3. 神经精神疾病胸壁器质性病变、腹壁带状疤疹、胸腹壁挫伤、腹型癫癎、神经官能症等；功能性病变包
10、括肠运动功能失调及精神性腹痛等，均须与急腹症加以鉴别。4. 中毒和结缔组织疾病慢性铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等。5. 其他肾病综合征、出血热、急性溶血、胃肠道荨麻疹等。二、急腹症的分类方法根据不同的病因和病理机制，急腹症有以下分类方法，理解分类原理有助于诊断和处理。（一）按学科分类1. 内科腹痛腹部内科疾病，如急性胃肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性病毒性肝炎，原发性腹膜炎，腹型紫癜，镰状细胞贫血危象，铅中毒，糖尿病，尿毒症；非腹部内科病，由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎，急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、动脉栓塞；脊髓病变，如脊柱增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤，脊神经受压
11、迫或刺激。2. 外科腹痛包括腹部外科（急性阑尾炎，急性胆囊炎、空腔器官穿孔等）、胸科（自发性食管破裂、食管裂孔疝等）、泌尿外科（肾或输尿管结石、炎症等）、妇产科（异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎等）、骨科（脊柱结核、腰椎间盘脱出等）和血管外科（腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等）疾病。（二）按腹痛的部位分类虽然内脏痛定位不明确，但一般腹痛部位与相应的脏器有关，一开始疼痛的部位常常是病变所在，一般情况下，结合相应的检查易于鉴别诊断。1. 右上腹痛包括急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫、先天性胆总管囊状扩张症、胆囊扭转、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、肝癌破裂出血、肝脏海
12、绵状血管瘤破裂、外伤性肝破裂、结肠肝曲综合征、结肠肝曲癌性梗阻、右下肺大叶性肺炎、重型肝炎、右胸腹壁带状疙疹、急性心肌梗死、急性右心衰竭等。右上腹部疼痛，应首先怀疑是否为肝与胆道疾病，此病疼痛多可向右侧肩背部放射。2. 中上腹痛包括胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，急性胃扩张，急性胃扭转，急性胰腺炎，早期急性阑尾炎，肠系膜上动脉综合征，腹主动脉瘤破裂出血，急性胃炎，急性心肌梗死，急性心包炎等。因左右上腹部出现疼痛时，中上腹可能伴有疼痛，所以此三部范围有时不易区分，不仅应怀疑肝、胆、十二指肠、胰腺的疾病，还应想到腹腔以外脏器如肾、胸膜等的疾病。中上腹痛常见的是胃部疾病。3. 左上腹痛包括脾破裂、脾
13、脓肿、急性脾蒂扭转、急性胰腺炎、结肠脾曲综合征、结肠脾曲癌性梗阻、左下叶大叶性肺炎、左胸腹壁带状疱疹等。此部首先应想到胰腺疾病，其次是胃与结肠脾曲病变，最后为心、左肾疾病。4. 右下腹痛包括急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、梅克尔憩室炎、克罗恩病、回盲部肠套叠、盲肠扭转、急性盆腔炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。急性疾病中，以阑尾炎，右侧肾、输尿管结石，右侧附件疾病为主。5. 脐部及全腹痛急性肠梗阻性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、早期急性阑尾炎、大网膜粘连综合征、大网膜急性扭转、肠系膜上动脉闭塞症、腹主动脉瘤破裂、急性
14、肠炎、肠蛔虫症、腹型过敏性紫癜、血紫质病、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、铅中毒、腹型癫癎、低血糖症、低钙血症与低钠血症、麻醉药品肠道综合征等。6. 左下腹痛包括乙状结肠扭转、左侧输尿管结石、乙状结肠及直肠癌梗阻、急性乙状结肠憩室炎、急性盆腔炎、左侧输卵管囊肿蒂扭转、左侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。主要为结肠疾病，症状中常有腹泻、便秘、黏液脓血便、里急后重等，常见疾病有细菌性或阿米巴性痢疾、伤寒、溃疡性结肠炎等。(三) 按腹痛机制分类1. 真性内脏痛有三种类型，包括空腔内脏痛、实质内脏痛和缺血性内脏痛。(1) 空腔内脏痛：疼痛刺激引起平滑肌的过度收缩或痉挛，多在克服阻力时发生，为阵发性。
15、(2) 实质内脏痛：是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起，常为持续性。(3) 缺血性内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等。2.体性痛亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛，由脊髓感觉神经传导。疼痛为持续性，多由腹膜炎引起。3.牵涉痛远离病变部位的疼痛，又称放射痛或放散痛，很常见。第三节病史与临床表现急腹症是以腹痛为突出症状的腹部疾病确诊之前的一个不确定病因的诊断。需要特别注意的是，以腹痛为突出表现的疾病，其病变既可来自腹部众多器官中的任何一个或几个，也可是某些全身疾病的病理改变在腹部的突出表现，甚至可来自腹部以外的多个器官。在急腹症的诊断中病史和临床表现既是判断病情轻重缓急
16、，以决定是否需要采取紧急治疗手段的证据，又是分析如何采取进一步辅助检查的依据，甚至是直接确定诊断的证据。采集完整的病史和进行全面并重点突出的体格检查是确保临床医生在急腹症的考验面前胜出所必须具备的基本功。一、采集病史询问病史有两种策略，一种是任患者或陪人自行陈述，医生以倾听记载为主，仅在必要时进行引导，另一种是以医生提问为主导，患者和陪人被动回答医生的问题，两种策略各有优、缺点。前者更真实、全面，但一般有许多无关信息干扰，采集病史耗时较长；后者省时且重点突出，但可能被医生先人为主的观念所误导。临床实践中两种策略通常都是结合应用。对于急腹症这一不确定的诊断，最理想的病史采集方式是以患者和陪人自行陈述为主，医生再做必要的补充提问，以获得真实、全面的病史。但是，实践中由于急腹症患者病情通常紧急而严重，没有足够的时间任
