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1、1 受体选择性高、脂溶性、无内在拟交感活性的受体阻滞剂在治疗方面有其独特的优势。” 中山医科大学附属一院的董吁钢教授 交感神经过度激活在心血管疾病发生、发展过程中扮演着罪魁祸首的角色，致使心率加快，犹如疲马加鞭，使已经不堪重负的心脏走向衰竭。受体阻滞剂通过降低交感神经过度激活而控制心率，带来闲庭信步的从容。受体阻滞剂的发现是自洋地黄之后心脏病治疗领域又一伟大的突破，1998年其主要发现者James Whyte Black获得了诺贝尔生理学或医学奖。受体阻滞剂广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管疾病的防治，在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌病方面，受体阻滞剂已成为应用最广泛的抗心血
2、管病药物之一。会议上，在南京医科大学第一附属医院黄峻教授的主持下，来自中山医科大学附属一院的董吁钢教授对心率控制在心血管疾病治疗中的意义进行了介绍。心率与高血压交感神经过度激活在心血管疾病发生、发展过程中扮演着罪魁祸首的角色，致使心率加快，犹如疲马加鞭，使已经不堪重负的心脏走向衰竭。受体阻滞剂通过降低交感神经过度激活而控制心率，带来闲庭信步的从容。受体阻滞剂的发现是自洋地黄之后心脏病治疗领域又一伟大的突破，1998年其主要发现者James Whyte Black获得了诺贝尔生理学或医学奖。受体阻滞剂广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是心血管疾病的防治，在心力衰竭、高血压、冠心病、心律失常、心肌
3、病方面，受体阻滞剂已成为应用最广泛的抗心血管病药物之一。昨天的会议上，在南京医科大学第一附属医院黄峻教授的主持下，来自中山医科大学附属一院的董吁钢教授对心率控制在心血管疾病治疗中的意义进行了介绍。交感神经激活是高血压发生发展的重要机制之一，其主要表现之一心率增快与高血压的发生及心血管预后关系密切。法国一项研究在普通人群中抽样调查了静息心率和血压的关系。入选 1175例患者 ，年龄3564岁，将心率分为四个等级：65 bpm，6575 bpm，7585 bpm，85 bpm。校正多种心率相关因素后结果表明，与血压正常人群相比，未治疗的高血压患者更可能处于较高的静息心率级别（P 79 bpm的患者
4、死亡危险是心率79 bpm患者的1.89倍；cox回归表明，心率是死亡的独立危险因素（P0.001）。可见，由于高血压合并心率较快患者心血管事件发生率和死亡率较高，心率控制尤为重要。多项研究证实，对于高血压合并心率加快的患者来说，应用通过拮抗交感神经系统的过度激活降低心率的受体阻滞剂疗效显著。但受体阻滞剂这一作用主要通过抑制1受体而产生，因此，临床上应该尽量选择高1受体选择性的受体阻滞剂，如比索洛尔，以在发挥其疗效的基础上，最大限度减少或避免对糖、脂代谢的不利影响。心率与冠心病大多数稳定性冠心病患者发生运动诱发的缺血事件之前，会先出现心率加快，与基础静息心率及心率增加的程度和时间均相关。对于明
5、显冠脉狭窄的患者，心率从60 bpm增加至80 bpm提示缺血事件的发生会倍增（图1）。即使是无症状的缺血事件，之前大多也伴随心率加快。图1 随心率加快，缺血事件的发生率倍增 2008年，柳叶刀（Lancet）上发表的BEAUTIFUL研究证实，对于冠状动脉疾病和右室收缩功能不全的患者，心率70 bpm者与心率70 bpm者相比，心血管死亡的风险增加了34%，因心力衰竭住院增加了53%，因心肌梗死住院增加了46%，冠状动脉血运重建减少了38%。心率每增加5次，心血管死亡风险增加8%，因心力衰竭住院增加16%。研究显示，受体阻滞剂等减慢心率的药物可降低心肌收缩力和收缩压从而使心脏耗氧减少、舒张期
6、延长，增加心脏血液灌注，最终保护心脏，改善心肌缺血。心率与心力衰竭预后心率加快导致心血管病死亡的主要原因是：增加心肌氧耗，缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血，尤其影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能。Kjekshus J等1999年发表的研究表明，20项心力衰竭研究的结果证实，心率下降是生存的最有力的预测因子。基线心率最低的患者及心率下降最明显的患者预后更好。CIBIS 研究评估了比索洛尔治疗对心力衰竭患者死亡率的影响，结果表明，应用比索洛尔2个月与安慰剂相比，心率显著减慢（P0.001），COX模型提示，心率减低者生存率提高（P0.001）。多因素分析表明，心率减慢是生存率
7、的最强预测因素。CIBIS 试验共分析2184例患者（窦性及房颤心律、2个月时仍生存）状况，治疗两个月后心率减低在安慰剂组为（0.213.7） bpm，比索洛尔组为（9.814.7）bpm；多因素分析结果证实，基础心率和治疗后心率的改变均与生存率显著相关。基础心率每增加1 bpm，死亡危险增加1.5%（图2）；再住院危险增加1.8%。治疗2月后心率每减少1 bpm，死亡危险降低1.2%；再住院危险降低1.8%。图2 心力衰竭患者死亡率随基线心率加快而增加如何选择受体阻滞剂受体阻滞剂选择性地结合肾上腺素能受体，竞争性、可逆性拮抗肾上腺素能刺激物对各器官的作用。由于不同受体阻滞剂对于不同亚型的肾上
8、腺素能受体亲和力、对同一受体产生的内在拟交感活性及药物溶解性和药理学特点等也不同，因此，不同的受体阻滞剂对心血管疾病治疗效应有所区别，即不具有类效应（表）。而理想的受体阻滞剂应当具有较高的1 受体选择性、脂溶性，并且无内在的拟交感活性。研究显示，鉴于不同组织和脏器内1和2受体分布不一，1 受体选择性越高的受体阻滞剂对糖脂代谢及肺功能的影响越小。其中，比索洛尔对受体亲和力1：2为75:1，且临床常用剂量510 mg不与2受体结合，1受体选择性更高。因此，在具有确切疗效的基础上，副作用更少。小结心率增快是高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病死亡的主要危险因素之一。因此，在这些疾病的临床治疗过程中，需要重视降低心率的重要意义。在选择受体阻滞剂降低心率，保护心脏的过程中，尽量选择1受体选择性高、脂溶性且不具有内在拟交感活性的药物，以在安全有效的前提下，通过对心率的控制，全面改善心血管疾病的预后。
