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1、207附一：解剖学案例分析 附1：解剖学病案分析18例案例1患者男，46岁，搬重物时突感腰部剧痛，疼痛向左侧大腿和小腿放射，并有麻木及刺痛感。体格检查发现脊柱腰曲变小，躯干歪向右侧，腰椎活动受到限制，右侧下肢上举时疼痛明显。临床诊断：第5腰椎间盘突出。请思考以下问题：1 椎间盘位于何处？由哪几部分组成？2 椎间盘的毗邻结构有哪些？3 为何易形成椎间盘突出？案例1提示1椎间盘为相邻椎体之间的纤维软骨结构，由髓核和纤维环构成，纤维环坚韧而富有弹性，可起到“弹性垫”的作用。随着年龄增大，纤维环老化，受重力压迫导致破裂，髓核脱出，称之为椎间盘脱出。2椎间盘的前方是前纵韧带，椎间盘后方是后纵韧带，分别阻
2、止椎间盘向前、后脱位；腰椎间盘可以向各方突出，但由于前纵韧带坚强，前方及两侧纤维环均厚，在此突出的可能性不大。常见的突出部位及方向是向后外侧及后方突出。故椎间盘脱出多向后外方。3在脊柱负重情况下猛然屈转或慢性劳损时，有可能引起纤维环破裂，髓核易向后外脱出突入椎管或椎间孔，压迫相邻的脊髓或脊神经，引起腰、腿痛。常发生在第45腰椎或第5腰椎与骶骨之间，占90%。案例2患者男，20岁，在足球比赛中，带球过人时，突然觉得右膝部剧痛，不能活动右膝，检查发现右膝关节周围轻度肿胀并有压痛，活动时可听到“咔哒”声，经行关节节镜检查，确定半月板破裂。临床诊断：右膝关节半月板破裂。请思考以下问题：1 半月板破裂后
3、能否自行修复？2 导致半月板破裂的4个要素是什么？案例2提示1半月板属于纤维软骨，无血液供应，其营养主要来源于滑液。只有与胫骨髁缘连接的边缘部分能从滑膜得到血液供应。因此半月板一旦破裂，就很难自行修复。2引起半月板破裂的外力因素有撕裂性外力和研磨性外力两种。撕裂性外力发生在膝关节半屈曲状态下的旋转动作，当膝关节处于半屈曲位时，半月板向后方移位，此时做内外翻或向内外扭转时，半月板虽紧贴股骨髁部随之活动，而下面与胫骨平台之间形成旋转摩擦剪力最大，当旋转碾挫力超过了半月板所能承受的拉力，就会发生半月板的撕裂损伤。在膝关节半屈曲外展位，股骨髁骤然内旋牵拉，可致内侧半月板破裂；若膝关节为半屈曲内收位，股
4、骨髁骤然外旋伸直，可致外侧半月板破裂。研磨性外力多发生在外侧半月板，因外侧半月板负重较大 ( 或先天性盘状半月板 ) ，长期蹲、跪工作的人，由于半月板长期受关节面的研磨挤压，加快半月板的退变，发生外侧半月橱慢性撕裂性损伤，常见分层破裂。案例3患者男，2个月，检查发现其颈部向右侧倾斜，面部向左侧倾斜，颈部僵硬，在颈部右前区有一质地较硬的肿块。临床诊断：先天性斜颈。请思考以下问题：3 为什么会发生斜颈？4 胸锁乳突肌的范围和功能？案例3提示先天性斜颈的病因尚不明确，有各种推断。多数认为胎儿胎位不正或受到不正常的子宫壁压力，使头颈部姿态异常而阻碍一侧胸锁乳突肌的血液循环，致该肌缺血，导致纤维变性。也
5、有认为系由于分娩时受伤，局部出血，血肿肌化挛缩而致。还有认为胸锁乳突肌的营养动脉栓塞、或静脉回流受阻，导致肌纤维发生退行性变，而形成斜颈。寰枢椎的旋转性固定或颈椎畸形也可引起斜颈。案例4患者，女，36岁，10小时前出现脐周持续性钝痛，伴腹泻。此后，腹痛不断阵发性加剧，逐渐转移至右下腹，伴恶心、呕吐、发热，右下腹麦氏点压痛、反跳痛和肌紧张度增高。临床诊断：急性阑尾炎。请思考以下问题：1 阑尾的位置和阑尾根部的体表投影？2 阑尾的方位？3 阑尾易发生炎症的解剖学特点？案例4提示：1阑尾位于右下腹，但其方位变化较大，以回肠前、下位和盲肠后位较多见，其次是盆位。阑尾的体表投影位置多位于麦氏点。2阑尾具
6、有管腔细窄、开口狭小，壁内有丰富的淋巴组织，且阑尾系膜短小，阑尾成弧形，因而易出现炎性病变。案例5患者女，39岁，1年前，左侧腰部突然陈发性剧痛，并向同侧下腹、会阴放射。疼痛发作剧烈时辗转反侧、大汗淋漓。1年内发作多次，用解痉止疼药物后疼痛缓解。检查左侧肾区压痛明显，有叩击痛，其余正常。临床诊断：右输尿管结石。请思考以下问题：1 结石易停留在输尿管的哪些位置？2 肾区位于何处？案例5提示 1输尿管全长有三处狭窄，分别位于肾盂与输尿管的移行处；小骨盆入口、跨越髂血管处和穿膀胱壁处。2肾区位于竖脊肌外侧缘与第12肋所构成的夹角处，为肾门在体表的投影位置。案例6患者，男性，72岁，2年前开始尿频、排
7、尿困难，排尿线细，射程短、尿末尿滴沥，排尿费劲，3个月前，排尿困难加重，昨晚饮酒后受凉，突然不能自行排尿，下腹胀痛、膨隆，前列腺约鸭蛋大，前列腺沟消失，表面光滑，无触痛。临床诊断：前列腺肥大。请思考以下问题：1 尿道分几部分？尿道穿过前列腺的哪一部分？2 为什么老年男性尿道易阻塞？案例6提示尿道分为前列腺部、膜部和海绵体部，其中尿道前列腺部在前列腺的前叶和中叶之间穿过。老年男性由于内分泌失调，导致前列腺增生，尤其以前列腺中叶增生明显，而压迫在前叶与中叶之间穿过的尿道，导致排尿不畅。饮酒或受凉等因素刺激导致前列腺充血增大，完全压迫尿道，导致尿闭。案例7患者，女性，32岁，已婚，停经5周，子宫稍大
8、，软，附件可触及包块，妊娠实验阳性，宫腔吸出物约5克，下沉于水中。当晚突然下腹撕裂样痛，肛门坠胀感，血压下降。临床诊断：输卵管妊娠破裂。请思考以下问题：1输卵管分哪几部？卵子受精部位在何处？2受精卵正常应在何处植入并发育成胎儿？3输卵管妊娠破裂有何危险？病人为何会有肛门坠胀感？如对该病人采取手术治疗，术中如何快速准确找到输卵管？案例7提示 输卵管为输送卵子的管道，卵子通常在输卵管壶腹部与精子结合形成受精卵。正常情况下，受精卵经输卵管子宫口进入子宫，植入子宫内膜中发育成胎儿。当受精卵在子宫体腔以外着床发育，则为异位妊娠，习称宫外孕，其中以在输卵管妊娠最为常见。壶腹部妊娠一般在妊娠812周发病，峡
9、部妊娠时，因管腔狭小往往发生输卵管破裂，并且发病时间甚早，在妊娠6周左右。引起腹腔内大出血，可致病人休克甚至死亡。血液积聚在直肠子宫陷凹时，肛门有坠胀感。输卵管伞是手术中识别输卵管的重要标志。案例8患者，男性，62岁。3年来每当劳累时出现胸骨后中上段部位压榨性疼痛，休息片刻后可缓解。今晨突感胸部剧烈闷痛，伴大汗，服硝酸甘油2片未能缓解。脉搏80次/min，血压120/70mmHg，早搏9次/ min，心电图示窦性心律，S-T段抬高，V3-V5呈Qr型。临床诊断：冠心病、急性前壁心肌硬塞。请思考以下问题：3 心的血液供应来源于哪些动脉，分别供应心的哪些部位？4 本例心肌硬塞可能是阻塞了哪一条动脉
10、所致？案例8提示冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，因冠状动脉及其分支阻塞，导致冠状动脉所分布区域的心肌缺血坏死（心肌梗死），严重威胁病人的生命。心的血液来源于左、右冠状动脉，其中左冠状动脉的前室间支主要供应心的前壁及室间隔前部。冠状动脉阻塞可通过溶栓治疗、经皮腔内冠状动脉成型术、冠状动脉旁路移植术、激光心肌血运重建术等手术给予治疗。案例9患者男性，56岁，4个月前开始头痛、发热、咳嗽，初为干咳，后有少量痰液，时见痰中带血丝。近来咳嗽加重伴胸痛、胸闷，食欲不振，体重减轻。检查患者明显消瘦，体质虚弱，呼吸急促。胸部X片显示右肺下叶有一块状阴影，活检诊断为鳞状上皮癌，左侧锁骨上淋巴结也检出癌细胞
11、。临床诊断：肺癌并左侧锁骨上淋巴结转移。请思考以下问题：1、 肺的淋巴液回流经过哪些途径？2、 肺癌为何转移至锁骨淋巴结？案例9提示肺的淋巴液回流至支气管肺淋巴结，再经气管旁淋巴结汇入支气管纵隔干，分别注入胸导管和右淋巴导管。锁骨上淋巴结位于颈根部，属颈外侧深淋巴结群，汇入颈干。肺回流的淋巴液可通过胸导管或右淋巴导管逆流转移到锁骨上淋巴结，癌细胞也可顺此途径转移。案例10男性患者，22岁。近日发现右眼下方有一阴影且视物体下方看不见。询问病史几天前打篮球时右眼曾有碰撞。双眼近视6.00D。检查右眼视力0.1（矫正后），左眼1.0（矫正后）。右眼外观无红肿，眼底检查：视乳头颜色正常，黄斑中心光反射
12、消失，视网膜上方隆起呈灰白色，血管爬行其上，下方视网膜呈豹纹状。左眼底正常。临床诊断：视网膜剥脱症。请思考以下问题。1眼球壁有哪几层？2视网膜在那两层之间剥脱，为什么？案例10提示视网膜的剥脱不是整个视网膜自脉络膜上分离，而是视网膜两层之间，即视网膜的神经细胞层与色素层的分离。剥脱后视网膜神经细胞将失去脉络膜的营养供应，剥脱时间持续六个月以上，则视网膜将会萎缩，造成失明。案例11患儿男，5岁，10天前因咳嗽、发热、呕吐在卫生站服药。前天开始出现耳部剧烈疼痛，吞咽及咳嗽时耳痛加剧，哭闹不安、拒食。今天疼痛减轻。检查耳部压痛，有脓液自右侧外耳道排出，体温38.6。临床诊断：中耳炎，鼓膜穿孔。请思考
13、以下问题。1 咽喉炎症为何易迁延至中耳，导致中耳炎？2 中耳炎将累及哪些部位？案例11提示咽部急、慢性炎症时，（特别是幼儿咽鼓管短而平直,管腔较大,因此鼻咽部感染较成人更易侵入鼓室,引起急性化脓性中耳炎）可通过咽鼓管继发中耳炎，并可蔓延至邻近结构，引起并发症。累及鼓膜可引起鼓膜穿孔；累及内侧壁可引起化脓性迷路炎和侵蚀面神经导致面瘫，向后可蔓延至乳突窦和乳突小房，引起化脓性乳突炎；如向上腐蚀破坏鼓室盖，可引发颅内感染。案例12患者男性，58岁，2小时前在大会发言中突然神志不清，跌倒在地，送医院途中出现大小便失禁。近半个月来经常头晕，未诊治。检查：浅昏迷，右侧鼻唇沟变浅，口角下垂，右侧上下肢瘫痪，
14、肌张力增高，巴彬斯基征右侧阳性，血压200/110mmHg。临床诊断：高血压性脑出血，内囊出血。请思考以下问题：5 高血压状态下为何易出现脑出血？6 脑出血多见于哪些部位？7 本病例是什么部位的脑出血？8 为何出现右侧上下肢驰缓性瘫痪？案例12提示高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由脑血管畸形、血液病、外伤等所致。当具备上述改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。易于大脑中动脉中央支呈直角从大脑中动脉发出，压力较高，当动脉硬化时受高的血压冲击易破裂出血，故出血部位多发生在内囊，其次是脑桥和小脑
15、。本病例即有右侧下肢紧张性瘫痪，又有面神经核上瘫的表现，损伤部位在内囊。当损伤上运动神经元时，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高。案例13患者男性，27岁，因与人斗殴被刺伤肩部。查右侧肩部开改性伤口约3cm长，右臂运动障碍，右上肢呈下垂状，前臂呈旋前位，右肩关节不能做屈曲、外展和旋外运动，肘关节不能屈曲，右上肢外侧皮肤感觉消失。临床诊断：臂丛神经损伤（右侧）。请思考以下问题：1 根据患者的运动和感觉障碍出现的部位，分析患者哪些神经可能受损？2 受损伤的神经可以导致哪些肌肉瘫痪？案例13提示 患者右上肢呈无力下下垂，前臂呈旋前位是损伤了桡神经；肩关节不能体屈、外展和旋外运动，右上肢外侧皮肤感觉消失是损伤了腋神经和肌皮神经。案例14患者女性，42岁，左颈部无痛性肿块20年。随着包块的增大，在近段时间，在颈根部发现有若干个结节状物，并出现了吞咽、发音困难和喘鸣。检查：左侧可触及2个不规则包块，一个为4.8cm4.2 cm大小，另一个为2.5cm2.3 cm大小，边界清楚，包块在吞咽时可上下活动。病理活检示甲状腺癌。临床诊断：甲状腺癌。请思考以下问题：1 该包块为什么能随吞咽上下活动？2 什么原因导致吞咽困难？3
