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1、甘肃省企业知识产权质押融资需求调查表一、企业基本情况企业全称企业统一社会信用代码口国家知识产权优势示范企业口甘肃省知识产权优势企业口高新技术企业注册地点注册时间企业地址经营场所产权性质口自有口租赁企业规模微型企业小型企业中型企业大型企业企业性质口合资企业国有企业集体企业口民营企业口其它联系人联系电话企业主营业务企业从业人员数研发人员数企业近两个会计年度财务状况年度2020年度2021年度销售收入（万元）销售利润（万元）专利产品销售收入（万元）专利产品销售利润（万元）资产负债率（%）总资产（万元）研发经费投入（万元）二、融资需求拟融资额（万元）资金使用年限A口6个月以下B口6个月一1年C1年一2
2、年D2年以上拟融资方式（可多选）A.抵押贷款B.信用贷款C.担保贷款D.专利权质押融资E.商标质押融资F.其他融资（请注明）融资目的（可多选）A口扩大经营规模B补充周转资金C口归还到期贷款D口固定资产投资E口技改项目F口投资新项目G研发新产品H其他（请注明）企业目前知识产权质押贷款情况贷款银行质押物（专利/商标）贷款金额（万元）还款时间担保机构未开展知识产权质押融资的原因三、企业拥有专利、商标情况专利情况申请量（件）授权量（件）有效专利拥有量（件）发明实用新型外观设计PCT拟出质专利情况专利号专利名称授权公告日商标注册情况商标有效件国际商标注册量件注册量获得国家、省专利奖情况专利技术许可、转让情况转化应用、市场前景效益分析（有专利评估报告的可作注明）四、填报企业承诺上述填报内容及所提供的材料真实、有效。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）：企业公章：年月日五、市（州）市场监督管理局意见（公章）年月日注：拟出质专利为多项的，可自行制作申请表附页，将完整信息填入。
