《内科学的浓缩1 (2).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学的浓缩1 (2).doc（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。肺炎链球菌肺炎 通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，铁锈色痰 肺脓肿（lung abscess）是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎。机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象肺结核的临床表现1呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰：2）咯血3）胸痛：4）呼吸困难：全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下
2、午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。慢性阻塞性肺疾病COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。COPD【临床表现】（一）症状起病缓慢、病程较长。主要症状：1慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。2咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3气短或呼吸困难 早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的
3、标志性症状。4喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。5其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等。【鉴别诊断】（一）支气管哮喘（二）支气管扩张三）肺结核（四）弥漫性泛细支气管炎（五）支气管肺癌（六）其他原因所致呼吸气腔扩大【并发症】（一）慢性呼吸衰竭（三）慢性肺源性心脏病（二）自发性气胸支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓
4、解。【临床表现】（一）症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。（二）体征发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。非发作期体检可无
5、异常。【诊断】（一）诊断标准1反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF 变异率20。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。【鉴别诊断】（一）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（四）变态反应性肺浸润（三）上气道阻塞（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD） （三）急
6、性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。1轻度 2中度 3重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂，或合并抗胆碱药；吸入剂量一般为每日500-1000ug BDP；每日定时吸入糖皮质激素（200-500ug BDP） 源性心脏病 指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右
7、心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。【临床表现】本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。按其功能的代偿期与失代偿期进行分述。（一）肺、心功能代偿期1.症状 咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。2.体征 可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2 A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿使胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。此期肝界下移是膈下降所至。（二）肺、心功能
8、失代偿期1呼吸衰竭（1）症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。（2）体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。2右心衰竭（1）症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。（2）体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。【诊断】
9、根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可以作出诊断。【鉴别诊断】（二）风湿性心脏病一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（三）原发性心肌病【治疗】（一）急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。1控制感染 2氧疗 3控制心力衰竭（1）利尿药2）正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发3
10、）血管扩张药4控制心律失常 6加强护理工作5抗凝治疗【并发症】（一）肺性脑病（二）酸碱失衡及电解质紊乱（三）心律失常（四）休克六）弥散性血管内凝血（DIC） 间质性肺疾病ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多缓慢进展，逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。结节病是一种多系统器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，也可以侵犯几乎全身每个器官。部分病例呈自限性，大多预后良好。【病
11、理】结节病的病理特点是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。胸腔积液【病因和发病机制】二）胸膜通透性增加（四）壁层胸膜淋巴引流障碍（五）损伤（六）医源性（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（一）胸膜毛细血管内静水压增高（二）X线检查极小量的游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋隔角变钝；积液量增多时显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影，平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。（二）区别漏出液和渗出液诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或血性，可自行凝固。两者划分标准多根据比重（以1.0
12、18为界）、蛋白质含量（以30g/L为界）、细胞数（以500109/L为界）,小于以上界限为漏出液，反之为渗出液，但其诊断的敏感性和特异性较差。目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在25-35g/L者，符合以下任何1条可诊断为渗出液；胸腔积液/血清蛋白比例0 .5； 胸腔积液/血清LDH比例0.6； 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例0.6，血清-胸腔积液清蛋白梯度12g/L。有些积液难以确切地划入漏出液或渗出液，见于恶性胸腔积液，系由于多种机制参与积液的形成。气 胸【临床类型】（一）
13、闭合性（单纯性）气胸（二）交通性（开放性）气胸（三）张力性（高压性）气胸【诊断和鉴别诊断】（一）支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病（四）肺大疱（三）肺血栓栓塞症（二）急性心肌梗死 原发性支气管肺癌【临床表现】（一）原发肿瘤引起的症状和体征1咳嗽 为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。2血痰或咯血 3气短或喘鸣4发热5体重下降 多见于中央型肺癌。（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1胸痛4胸水3咽下困难 2声音嘶哑 5上腔静脉阻塞综合征 表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。6. Hor
14、ner综合征 肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。（三）胸外转移引起的症状和体征1转移至中枢神经系统可引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，精神状态异常。2转移至骨骼 可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变，少数为成骨性。4转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。3转移至腹部 部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸（四）胸外表现1肥大性肺性骨关节病（2异位促性腺激素 3分泌促肾上腺皮质激素样物 4分泌抗利尿激素 5神经肌肉综合征 7类癌综合征 类癌综合征的典型特征
15、是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。6高钙血症 【鉴别诊断】（一）肺结核（二）肺炎三）肺脓肿（四）纵隔淋巴瘤（五）肺部良性肿瘤（六）结核性渗出性胸膜炎 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，
16、可诊为呼吸衰竭。【病因】（一）气道阻塞性病变（二）肺组织病变（三）肺血管疾病（四）胸廓与胸膜病变（五）神经肌肉疾病【发病机制和病理生理】（一）低氧血症和高碳酸血症的发生机制4肺内动-静脉解剖分流增加5氧耗量增加 3通气/血流比例失调2弥散障碍1肺通气不足急性呼吸衰竭【临床表现】急性呼吸衰竭的临床表现主要是低氧血症所致的呼吸困难和多器官功能障碍。（一）呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状较早表现为呼吸频率增快，病情加重时出现呼吸困难，辅助呼吸肌活动加强，如三凹征。中枢性疾病或中枢神经抑制性药物所致的呼吸衰竭，表现为呼吸节律改变，如潮式吸比奥呼吸二）发绀是缺氧的典型表现（三）精神神经症状急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。如合并急性二氧化碳潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至呼吸骤停（四）循环系统表现多数患者有心动过速；严重低氧血症、酸中毒可引起心肌损害，亦可引起
