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1、温州市中心医院住院病历姓 名：周力峰出生日期：1981-02-24职 业：厨师婚 况：已婚入院时间：2014年？月？日记录时间：2014年10月8日性 别：男年 龄：33岁出 生 地：浙江温州民 族：汉族联系地址：浙江省温州市麻行小区6幢90层小区病史陈述者：本人主 诉：胸闷气促一周，步行后加重。现病史：患者于（？时）淋雨后开始出现胸闷，晨起明显，无夜间加重，平卧后，胸闷加重，运动之后胸闷加重，轻度盗汗，无咳嗽咳痰，无畏寒、发热， 无胸痛及心悸，无颜面部浮肿，无夜间阵发性呼吸困难发作。病后曾在当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予药物（具体不详）治疗5天后，无显著改善。现为求进一步诊治，今来
2、我院，门诊拟“结核性胸腔积液”收住我科。自发病来，神志清，精神状态好，睡眠好，纳可，体重无明显变化，大便正常，小便正常。既往史：一般健康情况：一般。传染病史：否认结核病史、否认肝炎。疾病史：否认高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、肾病史、肝病史。预防接种史：不详，最后一次接种日期：不详。手术史：否认。外伤史：否认。中毒史：否认。输血史：否认。过敏史：否认。致敏原：否认食物、药物过敏史。服用成瘾药物：否认。个人史：出生地：浙江温州，成长经历地：浙江温州，居住较长时间地：匈牙利，时间：5年，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，职业：厨师，否认化学物质、粉尘、放射
3、性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认冶游史。吸烟史：有吸烟史10+年，约15支/天。否认饮酒史。家庭关系：和睦。婚育史：已婚，配偶健在，未育。家族史：父母健在，家中无兄弟姐妹。否认与患者类似病史、传染病史。否认高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、先天发育异常、精神病等。 体 格 检 查一般状况：意识 清楚 脉搏 未查 呼吸 未查 血压 未查 体温 未查 体位 自主 病容 无 体重 未查 身高 未查 查体 合作皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无水肿。浅表淋巴结：耳前、耳后、乳突区、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟、腘窝等部 位浅表淋巴结未及肿大头颅及器官：外形 无畸形 听力粗测 未查 结膜 无充
4、血水肿 巩膜 无黄染 瞳孔 未查 鼻通气 流涕 副鼻窦 未查 乳突 未查 口腔粘膜 无充血、糜烂、溃疡 扁桃体 未查颈部：颈软 气管 居中 甲状腺 未查 颈静脉 无怒张胸部：外形 正常 肋间隙 未查 乳房 未查肺脏：视诊：呼吸运动 两侧大致对称 叩诊 ：右侧浊音 听诊：右肺 呼吸 音减低 触诊：两肺呼吸活动大致对称，右肺触觉语颤减弱，无胸膜摩 擦感，无皮下捻发音心脏：心率 未查 心律 未查 心音 正常 杂音 正常血管：周围血管征 未查腹部：外形 未查 蠕动波 未查 腹壁紧张度 未查 压痛 未查 反跳痛 未查 包块 未查 肝脏 未查 胆囊 未查 脾脏 未查 肾区 未查 肠鸣音 未查 移动性浊音未
5、查外生殖器：未查肛门、直肠：未查四肢、脊柱：脊柱未查 四肢无畸形 关节无红肿疼痛下肢 未查神经系统：四肢肌力级 肌张力未查 双侧膝腱反射未查 双侧征未查 其他无殊补充及专科情况一般情况：发绀无，鼻翼扇动无，端坐呼吸无，气管居中，浅表静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性，皮疹结节无，皮下气肿无，浮肿无，皮下瘀点、瘀斑无，杵状指（趾）无；胸部：胸廓无殊，胸壁浅表静脉未查，脊柱未查，呼吸动度对称，胸壁压痛未查， 肋间隙未查；肺部 视诊：腹式呼吸为主，呼吸频率未查， 节律未查，呼吸运动对称，呼吸困 难吸气性； 触诊：语颤右侧减弱，胸膜摩擦感无，皮下捻发感无； 叩诊：浊音肺下界（肋间）锁骨中线腋中线右未查未查左未查未查肺下界移动度范围：左 未查cm 右 未查cm 听诊：呼吸音右侧减弱，两肺未闻及干湿罗音，语音传导较对称，胸膜摩 擦音无； 其他：无殊。辅 助 检 查：（2014-9-30本院）胸片：右侧大量胸腔积液。胸腔积液/血清蛋白比例0.5,胸腔积液/血清LDH0.6。胸水检查淋巴细胞为主，ADA及-干扰素增高。初步诊断1、右侧大量胸腔积液性质待查：结核性？
