《病例分析内科》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例分析内科（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、安贞呼吸内科部分病例题01难杨X男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1 c -39.7C,寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7 C ,大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约 500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。即往体健无药物过敏史查体：T36.7 C, P134次/分，R3欧/分，BP80/50mmHg精神烦躁，呼吸急促，口唇紫纸 皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2A2,右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹
2、部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2109/L, N93%L7%Hb14g/LPLT206X 109/L, K3.2mmol/L ， Na130mmol/L， CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L,血糖 6.1mmol/L ,血气分析：PH 7.316, PaO2 7.45Kpa （50mmHg , PaCO2 4.12Kpa （31mmHg , BE -9mmol/L , ECG 窦性 心动过速，胸片：右上肺大片状阴影一、 诊断（ 2 分）1，肺炎球菌肺炎（0.5 分）2，感染中毒性休克（0.7 分）3，失代偿性代谢性酸中毒（
3、0.4 分）4,电解质紊乱，低 Na、低钾（0.4分）二、 诊断依据（2 分）1，急性起病，病前酗酒（0.2 分）2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2 分）3, WBCNT （ 0.2 分）4，胸片：右上肺实变阴影（0.2 分）5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2 分）6，血压下降，脉压差缩小（0.2 分）7,脉搏细弱，心率T ,四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分）8，血气分析：PH7.35， BE： -9mmol/L （ 0.2 分）9,低 Na低 K （0.2 分）10，口唇紫绀，PaO260mmH（ g0.2 分）三、 鉴别诊断（1.5 分）1， 干酪性肺炎（0.5 分）2， 肺脓肿（0.
4、5 分）3， 肺癌（ 0.5 分）四、 辅助检查（2 分）1，血常规（0.4分）2，痰培养（0.4分）3，血培养（0.4分）4， 胸片，胸部CT（ 0.4 分）5， 血气分析，电解质（0.4 分）五、 治疗预后（2.5 分）1, 一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2 分）抗休克（ 1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5 分）补平衡液及5碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖，BP上升到11.97Kpa （收缩压），脉率30ml/h。（ 2）应用血管活性药物：（ 0.5 分）在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12 13.3K
5、pa（ 90-100mmHg） 。控制感染：选用广谱抗菌素（1）头胞U、W代，待痰培养结果后调整，使体温正常， WBC,肺部体征好转。纠正水电平衡紊乱：（ 0.5 分）（2）有尿的情况下，补 15%KCL10ml-20ml/日，补Na每日12 19g。（0.5分）病例题02中等患者张XX,男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青
6、链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。查体：T36.2C, P120/分，R3欧/分，BP100/70mmHg神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次 /分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规 WBC7.6G/L N52% L44% E4% Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速一、 诊断（ 2 分）1，支气管哮喘（1 分）2，分度，重度发作（1 分）二、 诊断依据（1.4 分）1，特应性
7、体质，有过敏史（0.2 分）2，诱因明确（0.2 分）3，间歇性发作（0.2分）4，可自行或吸入2受体激动剂缓解（0.2 分）5，青少年发病（0.2分）6，嗜酸性粒细胞增多（0.2 分）7，症状持续24 小时以上，病情危重（0.2 分）三、 鉴别诊断（2.8 分）1，心源性哮喘（0.7 分）2，自发性气胸（0.7 分）3，急慢性支气管炎（0.7 分）4，大气道阻塞性疾病（0.7 分）四、 辅助检查（1.2 分）1，血气分析（0.2 分）2，胸片（0.2 分）3，血IgE （ 0.2 分）4，血电解质测定（0.2 分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（ 0.2 分）6，皮肤
8、敏感试验（0.2 分）五、 治疗预后（2.8 分）1，避开过敏原（1 分）2，控制急性发作（1.2 分）（ 1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2 分）（2）充分补液 25003000ml/日（0.2分）（ 3）茶碱类药物静注（0.2 分）（ 4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2 分）（ 5）注意纠正电解质紊乱（0.2 分）（ 6）氧疗（0.2 分）3，缓解期治疗（0.4 分）（ 1）避开过敏源（0.2 分）（ 2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2 分）病例题03难患者刘XX,男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续34个月，反
9、复不愈，近6年活动后渐感喘憋，2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不应，急送医院。既往吸烟史50年，20支 /日，戒烟2年，56年前曾患浸润型肺结核，已愈。查体：T37.8C, P9欹/分，R2A2,三尖瓣区可闻II级 S.M,腹隆起，肝部右季肋下 3cnfe可及，质中度硬，腰舐部及双下肢浮肿（+）,无杵状指，病理反射未引出。辅助检查：血常规 WBC12.0109/L,N80% L20% Hb180g/L, PLT300X 109/L, RBC5.4X 109/L。尿十项：旦白（+） , WBC03个/HP,余正常。胸片，双肺纹理粗乱，右
10、中下肺野斑片状密度增高影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向两侧扩大。血气分析：PH7.21，PaQ6.0kpa （45mmHg,PaCO11.7kpa （88mmHg, BE6.5mmol/L。心电图：窦状心动过速，房性早搏.电轴右偏.肺性 P波 U, W , avF, RV1+SV5=1.7mv六、 诊断（ 2.3 分）1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6 分）2,呼吸衰竭，II型（0.3分）3，肺性脑病（0.2 分）4，心功能IV 级（ 0.2 分）5，慢性喘息型支气管炎（0.4 分）6，慢性阻塞性肺气肿（0.4 分）7，陈旧性肺结核（0.2 分）七、 诊断依据（1.
11、5 分）1，慢支病史数十年，有吸烟史（0.3 分）2，临床上有右心功能不全的症状及体征（0.3 分）3，有肺动脉高压，右室肥大的证据（0.3 分）4，除外其它心脏病（0.3 分）5，肺心病基础上，由于肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3 分）八、 鉴别诊断（1.2 分）1，风湿性心脏病（0.4 分）2，发绀型先天性心脏病（0.4 分）3，冠心病（0.4 分）九、 辅助检查（1.8 分）1，血K， NaCL（ 0.5 分）血GPT 血糖BUN （0.2分）2，痰培养+药物痰涂片（0.5 分）3，痰找TB 菌（0.2 分）4，超声心动图（0.2 分）5,便RT+替血（0.2分）十、 治疗预后（3.2
12、 分）1，呼吸衰竭（1.6 分）（ 1）积极控制感染，选用广谱强力抗生素（0.4 分）（ 2）通畅呼吸道，解痉化痰，建立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4分）（3）呼吸机辅助通气（0.4分）（4）持续低流量吸氧（0.4分）2，心力衰竭（1 分）（1）利尿剂间歇少量（0.4分）（ 2）强心剂，小剂量酌情（0.4分）（ 3）血管扩张剂（0.2分）3，并发症处理及对症治疗（0.6 分）（ 1）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱（0.2 分）（ 2）纠正心律失常（0.2 分）（ 3）营养支持（0.2 分）病例题 04 较难患者男，55岁，今年4月因喘息呼吸困难5天住院。既往反复喘息 40余年，春季多发，诊
13、断哮喘；既往有高血压病史。查体：P126次/分，R32次/分，BP160/100mmhg端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫甜，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，未闻及额外心音及杂音，下肢无水肿。十一、 诊断（ 2 分）1，重度支气管哮喘，发作期（0.5 分）2，慢性阻塞型肺疾病（0.5 分）3，呼吸衰竭（0.5 分）4，高血压病（0.5 分）十二、 诊断依据（2 分）1,哮喘病史；春季多发，这次春季复发；P126次/分，R32次/分，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫甜，双肺满布哮鸣音（0.5分）。2，哮喘40 余年；桶状胸；缓解后做肺功能协助诊断。（ 0.5 分）3，上述诊断；烦躁，紫绀；进
14、一步做血气分析协助诊断。（ 0.5 分）4，高血压病史；查体BP160/100mmhg。 （ 0.5 分）十三、 鉴别诊断（1 分）1，心源性哮喘（0.5 ）2，支气管肺癌（0.5 分）十四、 辅助检查（1 分）1，进一步做血气分析，肺功能和舒张实验，胸片，血常规（0.5 分）2， ECG， UCG。 （ 0.5 分）十五、 治疗预后（4 分）1，氧疗（0.5 分）2，平喘（1.5 分）十六、 1） B2 激动剂：雾化吸入或静点（0.5 分）（ 2）茶碱：静点较氨茶碱或喘啶（0.5 分）（ 3）抗胆碱：雾化吸入爱喘乐（0.5 分）3，抗炎（0.5 分）（ 1）静点激素（0.5 分）4，其它（1.5 分）（ 1）口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特，化痰，注意维持水电解质和酸碱平衡（0.5 分）（ 2）防治下呼吸道感染如头孢呋新（0.5 分）（ 3）机械通气（0.5 分）病例题 05 较难患者男性，70 岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰20 年，进行性
