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1、痔疮（痔疮）痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团，新近认为痔是肛垫的病理性肥大和移位。本病多因饮食不节，过食辛辣肥甘致湿热内生，下注肛门大肠；或因内伤七情，久泻久痢，久坐久立，久忍大便，妇女妊娠，或因外感风、湿、燥、热之邪，或因脏腑本虚，气血阴阳失调，导致肛门气血壅滞，经络阻塞而成。正如素问生气通天论所说：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”一、诊断（一）疾病诊断1.临床上根据痔发生部位的不同，主要分为内痔、外痔和混合痔三种。（1）内痔 内痔（internal hemorrhoid）是发生在齿线上，由直肠上静脉丛淤血、扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。 内痔分期：
2、I期内痔：无明显自觉症状，痔核小，便时粪便带血，或滴血，量少，无痔核脱出，镜检痔核小，质软，色红。 II期内痔：周期性、无痛性便血，呈滴血或射血状，量较多，痔核较大，便时痔核能脱出肛外，便后能自行还纳。 III期内痔：便血少或无便血，痔核大，呈灰白色，便时痔核经常脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱出肛门，不能自行还纳，须用手托、平卧休息或热敷后方能复位。 期内痔（嵌顿性内痔）：平时或腹压稍大时痔核即脱出肛外，手托亦常不能复位，痔核经常位于肛外，易感染，形成水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。指诊肛门括约肌松弛，肛内可触及较大、质硬的痔核。镜检见痔核表面纤维组织增生变厚呈灰白色。长期便血者可引
3、起贫血。（2）外痔外痔（external hemorrhoid）是发生于齿线下，由痔外静脉丛扩大、曲张，或痔外静脉丛破裂，或反复发炎纤维增生所形成的疾病。结缔组织性外痔（皮痔）：因肛门裂伤、内痔反复脱出，或产育、便秘、溲难努责，导致邪毒外侵、湿热下注和局部气血运行不畅，筋脉阻滞，瘀结不散，或慢性炎症刺激，反复发炎、肿胀、肥大、增生，致使肛门周围结缔组织增生所形成的赘皮。当肛门皱襞受损、感染，以致皱襞皮肤充血、肿胀而成为炎性外痔。 静脉曲张性外痔（血痔）：下蹲排便时，腹内压增高，致使齿线下肛门缘周围皮下静脉曲张而形成的静脉团淤血。多呈圆形或不规则突起，恢复正常体位后则又可消失。 血栓性外痔（葡萄
4、痔）：因便秘或排便时用力努挣，致使肛门静脉丛破裂，血液漏出血管外所形成的静脉血栓。 （3）混合痔混合痔（mixed hemorrhoid）是直肠上、下静脉丛淤血、扩张、屈曲、相互沟通吻合而形成的静脉团。其位于齿线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。内痔发展到二期以上时多形成混合痔，故又被称为“带有外痔成分的内痔”。混合痔逐步发展，周围组织被破坏和发生萎缩，肥大的肛垫逐渐增大、下移、脱出肛门外。当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为“环形痔”（annulus hemorrhoid）。脱出痔若被痉挛的括约肌嵌顿，可发生水肿、淤血甚至坏死，临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。2.临床症状 痔的临床表现主要
5、有便血、脱出、疼痛、肿胀、异物感、黏液外溢、瘙痒、便秘等。 （1）便血：无痛性间歇性便血是内痔最常见的早期症状。多表现为便后肛门出血，血色鲜红，不与粪便相混或便上带血，或血染手纸，或滴血，或呈喷射状出血，便后出血自行停止。内痔出血多为间歇性，粪便干燥、疲劳、饮酒、过食刺激性食物常为出血诱因。少数患者因长期反复出血，导致严重贫血。 （2）脱出：内痔痔核增大，排便时受粪便挤压，与肌层分离而脱出肛外。早期表现为便时脱出，便后能自行还纳；后期经常脱出而不能自行还纳，须用手托复位，或长时间卧床休息方能复位；甚者于用力、行走、咳嗽、喷嚏、下蹲时均可脱出。脱出的痔核易感染而发炎、水肿、嵌顿、剧烈疼痛，以致复
6、位困难。 （3）疼痛：单纯性内痔无疼痛，少数患者仅感肛门坠胀或排便困难。当痔核发炎肿胀或痔内血栓形成时，则可出现疼痛，且疼痛常伴随大便不尽感。当痔核脱出嵌顿、感染而出现水肿、坏死时，局部疼痛剧烈，且在排便、坐立、行走、咳嗽等情况时疼痛加剧。 （4）肿胀：多见于炎性外痔和血栓性外痔。肛门缘赘皮呈椭圆形或不规则肿胀，表面色稍暗，并感肛门坠胀。（5）异物感：多见于结缔组织性外痔。肛门边缘赘生皮瓣，便后肛门不易擦净，平素自觉肛门有异物感。 （6）黏液外溢：直肠黏膜长期受痔核刺激，产生炎症性渗出，使分泌物增多。肛门括约肌松弛时可随时流出，使肛门皮肤经常受刺激而发生湿疹、瘙痒。轻者便时流出，重者在不排便时
7、也自行流出，污染内裤，病人极不方便。痔核脱出时分泌物更多。 （7）瘙痒：因分泌物或脱出痔核刺激，致使肛门周围潮湿不洁而发生湿疹和瘙痒，病人极为难受。 （8）便秘：痔患者常因便时恐惧出血而人为地控制大便，造成习惯性便秘再因便秘而大便干燥而极易擦破痔核黏膜引起出血，从而形成恶性循环。3.体征血栓性外痔可见肛门缘周围有暗紫色椭圆形肿块突起，表面水肿。结缔组织性外痔可见肛门缘有不规则赘皮突起。内痔或混合痔一般不能见之于外，当痔核发生脱出时，可见脱出痔块呈暗紫色，时有活动性出血点。 4.辅助检查 （1）直肠指检：内痔可触及颗粒状、柔软肿块。血栓性外痔触之质硬，剧痛，不能活动。 （2）肛门镜检：无痔核脱出
8、者，可用肛门镜检查。内痔可见直肠下端齿线上黏膜呈大小不等的圆形或椭圆形肿块，质软，色红；或黏膜变厚，肿块表面糜烂、渗出或粗糙，呈紫红色或暗红色，并有少量分泌物；有时肿块表面可见活动性出血点。（二）鉴别诊断1.西医鉴别诊断（1） 直肠息肉：多见于儿童，以便血、肿物脱出为主。脱出物多呈圆形，色红，单个，带蒂，质坚实，一般位于齿线上35直肠壶腹部，可活动。（2） 肛乳头肥大：位于齿线上，质略硬，呈三角形，表面呈黄白色，不出血，触之疼痛，常与内痔并存。（3） 直肠粘膜脱垂：多见于老年人及儿童，脱出物呈圆柱状或圆锥状，表面光滑，为环形黏膜皱襞，黏膜松弛而重叠，呈环状沟纹，质软，色鲜红，无静脉曲张，很少出
9、血，分泌黏液多。（4） 直肠癌：发病年龄多在40岁以上，有粘液脓血便，恶臭。早期可仅见便血鲜红，有大便习惯改变，或大便变形，肛门坠胀、疼痛。低位可于指诊时触及表面菜花状肿物，质硬，不活动，表面脆，触之易出血，晚期有肠腔狭窄、恶病质。高位则需肠镜检查才能见到。确诊需借助于病理检查。（5） 肛裂：便血鲜红，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴便秘。局部检查可见截石位6点或12点处肛管有裂口。（三）中医症候诊断1.风伤肠络症状：大便带滴射血，色鲜红，量或多或少，伴口渴欲饮，大便干结，排出困难，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦数。2.湿热下注症状：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，
10、或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热，舌质红，苔黄腻，脉濡数。3.气滞血瘀症状：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘，舌质暗红有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。4.脾虚气陷症状：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力，舌质红，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案对多数处于静止、无症状的痔无需治疗，只需注意调控饮食，保持大便通畅，预防并发症出现。有症状的痔如并发出血、血栓、痔核脱出以及嵌顿时，仅需积极对症处理，无需力求根治。以非手术治疗为
11、主，症状严重、反复发作者手术治疗。（一）西医非手术治疗保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。避免劳累，保证充足的睡眠。治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。1.一般治疗：在痔的初期或无症状静止期的痔，只需注意多摄入纤维性食物，养成良好的大便习惯，保持大便通畅，无需特殊治疗。热水坐浴可改善局部血液循环而减轻症状，血栓性外痔有时经局部坐浴、热敷、外敷消炎止痛药，疼痛可缓解而不需手术，嵌顿性痔初期可用手法复位使脱出的痔还纳肛门内，并且止其再脱出。2.视情况可给予抗感染药物和止血剂。3.物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治
12、疗。（二）中医非手术治疗方案1.内治法（辨证论治）（1）风伤肠络治法：清热疏风，凉血止血。方药：凉血地黄汤加减。鲜生地15g，炒枳壳9g，当归12g，荆芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄参12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黄3g（后下）。加减：射血者加防风炭10g，侧柏叶10g；大便难解加生大黄至6g；口渴者加芦根10g，天花粉8g。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g10丸），每次服1丸，1日2次。 （2）湿热下注治法：清热利湿，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减。龙胆草10g，柴胡10g，泽泻20g，车前子15g，木通15g，生地黄15g，当归10g，栀子15g，黄芩10
13、g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加减：大便秘结加生大黄9g；便血加槐角12g；坠胀甚加枳壳6g。常用中成药：二妙丸（6g30袋），每次服1袋，1日23次。便血者，地榆槐角丸（9g10丸），每次服1丸，1日2次。（3）气滞血瘀治法：活血化瘀。方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄10g，桃仁15g，红花6g，赤芍10g，乳香8g，没药6g，当归梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，苍术10g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，侧柏叶10g。常用中成药：痛血康胶囊，每次3粒，口服，1日3次。（4）脾虚气陷治法：补气摄血。方药：补中益气汤加减。潞党参15g，黄芪15g，炒白术12
14、g，升麻10g，柴胡6g，淮山药15g，白芍12g，当归12g，熟地12g，黄精15g，甘草6g。加减：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成药：补中益气丸（6g30袋），每次1袋口服，1日3次。补中益气合剂（10ml8支），每次1支，每日3次。参灵扶正胶囊（0.44g36粒），每次3丸，每日3次。2.中医外治法 （1）坐浴法：适用于各期内痔及内痔脱出或外痔肿胀明显或脱肛者。常用院内制剂坐浴安坐浴，以活血消肿止痛、收敛止血，每次1包，每天2次。 （2）塞药法：适用于I、II期内痔。坐浴后美辛唑酮栓塞肛。（3）频谱仪照射肛门局部，每日2次。（三）注射疗法注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、5鱼肝油酸钠、5石炭酸甘油、4明
