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1、桡侧腕屈肌腱动力性悬吊结合掌骨间韧带重建治疗第一腕掌关节骨性关节炎赵建勇 阚世廉 宿晓雷 张远林 张植生 刘振利 陈广先河北医科大学沧州中西医结合临床医学院 手外科天津医科大学天津医院 手外科【摘要】目的 评价大多角骨切除，桡侧腕屈肌腱动力性悬吊结合掌骨基底间韧带重建治疗第一腕掌关节骨性关节炎的疗效。方法 采用Scheker技术，应用大多角骨切除，桡侧半桡侧腕屈肌腱重建第一二掌骨基底间韧带，并与剩余肌腱自身悬吊控制掌骨基底背侧半脱位，并形成肌腱填塞物内置大多角骨切除遗留空间控制掌骨下沉等手术步骤，治疗第一腕掌关节骨性关节炎6例，按手部功能评价指标包括握力(Grip strength)，捏力(K
2、ey-pinch)，第一腕掌关节直观模拟疼痛标尺法（Visual analogue scales VAS）及第一腕掌关节有效活动度评分（Kapandji Score）以及随访12月时前后位X光片第一掌骨基底舟骨远关节面间距评价手术疗效。结果 本组随访时间1226个月，平均15个月。手术前后疼痛（Visual analogue scales,VAS）平均分值为7/1.6；握力平均值11/22kg; Key-pinch捏力1.8/3.4kg; Kapandji Score 6/8.7; 12月时前后位X光第一掌骨基底舟骨远关节面间距平均值8.8mm。 患者术后疼痛的缓解程度最为突出，握力及捏力均有
3、不同程度改善。结论大多角骨切除，桡侧腕屈肌腱动力性悬吊结合掌骨基底间韧带重建最大程度的接近了该部位韧带解剖及生物力学方面的结构，该项技术可以有效治疗第一腕掌关节骨性关节炎。【关键词】 成形术 腕掌关节 骨性关节炎 动力悬吊Treatment of the first trapeziometacarpal osteoarthritis with dynamic suspension-sling arthroplasty and intermetacarpal ligament reconstruction ZHAO Jian-yong KAN Shi-lianXIU Xiao-lei ZHANG
4、 Yuan-lin ZHANG Zhi-sheng LIU Zhen-li CHEN Guang-xian Department of Hand Surgery Tianjin Medical University affiliated Tianjin Hospital, Tianjin,300211, China; Department of Hand Surgery Hebei Medical University affiliated Cangzhou Hospital of TCM and WM, Cangzhou,061001, ChinaCorresponding author:
5、ZHAO Jian-yong, Email:【Abstract】Objective To investigate the treatment outcomes of the new dynamic suspention sling arthroplasty of the 1ST trapeziometacarpal joint stabilizes the base of the first metacarpal after the removal of the trapezium in patients who have suffered the 1st trapeziometacarpal
6、 joint osteoarthritis, Methods By adopting Schekers new techniques, 6 cases have received treatments of the removal of the trapezium , reconstruction of the intermetacarpal ligment with half of flexor carpi radial (FCR) and wrapping around its intact half to form an pinecone in order to prevent the
7、dorsal subluxation and proximal migration of the thumb metacarpal. Evaluation indexs involve grip strength, key-pinch strength, visual analogue scales (VAS) and Kapandji Score for pre and post surgery. Results Follow-up was an average of 15 months. After surgeriy, pain decreased from 7 to1.6; grip s
8、trength increased from 11 to 22kg; key pinch increased from 1.8 to 3.3kg; Kapandji Scores increased from 6 to 8.7(averages) The average space between is 8.8mm by A-P view X-ray.Conclusion Dynamic suspention sling arthroplasty of the 1st trapeziometacarpal joint stabilizes the base of the first metac
9、arpal after the removal of the trapezium. It achieves the greatest degree of close to the site ligament anatomical and biomechanical structure and play a effective role for treating this kind of disease.【Key words】Arthroplasty ;Trapeziometacarpal ;Osteoarthritis Dynamic suspention sling自2009年10月，我们应
10、用大多角骨切除，桡侧半桡侧腕屈肌腱重建第一二掌骨间韧带，并与剩余肌腱自身悬吊控制掌骨基底背侧半脱位，并形成肌腱填塞物内置大多角骨切除遗留空间控制掌骨下沉等手术步骤，治疗第一腕掌关节骨性关节炎6例，获得良好疗效。报道如下。资料与方法一、一般资料本组6例患者均为绝经后女性，年龄4663岁，平均54岁。左手2例，右手4例。病程624个月，均为单手发病，临床表现为第一腕掌关节背侧肿胀，畸形，触痛明显，握力及捏力（Key-pinch）下降。本组X光片均表现为退变性第一腕掌骨性关节炎，Eaton-Littler放射学分型【1】期2例，期4例。6例患者第二腕掌关节X光片表现正常。二、 手术方法无菌标记笔标记
11、手术切口位置及勾勒出重要结构体表投影，驱血带驱血应用上臂气囊止血带。以鼻烟窝为中心做尖端指向第一腕掌关节桡侧的直角V形切口（图1），保护两条桡浅神经支，于拇长短伸肌腱间分离进入第一腕掌关节背侧，双极电凝处理关节囊表面微小血管，纵行切开背侧关节囊，从大多角骨及第一掌骨基底分离关节囊及附着韧带，观察及评价第一腕掌关节双侧软骨面退变情况及舟骨大多角骨关节面情况，一般来说，关节退变仅局限于腕掌关节是本术式的最佳适应证。用牙科小咬骨钳咬碎大多角骨后彻底取出碎块，以避免在企图完整切除大多角骨时误伤处于其掌桡侧鞘袖内的桡侧腕屈肌腱，骨块彻底清除后可清晰看到位于鼻烟窝切口深部的桡侧腕屈肌腱。牵拉分离该肌腱在舟
12、骨结节处的附着部分，评价其完整性后保留备用。巾钳牵拉充分暴露第一掌骨基底，开通第一骨通道：选用3.5mm钻头距第一掌骨基底关节面水平以远5mm，由背桡侧向掌尺侧平行第一掌骨基底关节面钻孔；第二通道：选用4.5mm钻头由第一掌骨基底关节面中心垂直第一通道向远端髓腔钻孔，与第一隧道沟通（图2）。以长约25cm 0号钢丝对折成一U形袢，钢丝一端插入及穿透在第二掌骨基底附着处桡侧腕屈肌腱中间，牵出后将钢丝两端并拢对齐并弯成钩状；另取同型号钢丝长约40cm，同样对折成一U形袢，于前臂桡掌侧，约距腕掌横纹20cm处触摸桡侧腕屈肌腱腱腹交界处，做一2cm横行切口，寻找到桡侧腕屈肌腱，顺肌腱向远端稍作剥离，送
13、入第二枚钢丝的U形袢（图3），耐心推送至舟骨结节以远，即可在桡背侧鼻烟窝切口内看到钢丝顶端。前臂近端切口部保留部分钢丝尾端外露。如推行中间发生钢丝折弯，可于折弯处补做一前臂小切口，以利钢丝推行至远端切口。在鼻烟窝切口内将该U形袢牵出套入第一枚钢丝预制钩内（图4），牵拉前臂钢丝尾端使第一枚钢丝U形袢同步回牵至前臂近端切口部，这一步骤利用了钢丝的锐性平均切割开桡侧腕屈肌腱。将劈裂的桡侧腕屈肌腱于腱腹交界处桡侧半切断，抽出钢丝。在鼻烟窝切口内蚊式钳挑出桡侧半桡侧腕屈肌腱，此时仅余第二掌骨基底与该部分肌腱相连。分别利用上述两枚钢丝U形袢穿过第一掌骨基底预制两条骨性隧道，将桡侧腕屈肌腱条于掌尺侧孔引入，
14、关节面孔引出，返回一二掌骨基底间与其间外露肌腱条做袢，收紧肌腱袢，使其恰好位于一二掌骨基底间，同时也形成一个填塞物，避免掌骨基底间撞击，摆动，也加强了一二掌骨基底间横韧带强度。此后继续牵拉肌腱条游离端，利用钢丝袢将其牵拉回关节面孔并经背桡侧孔牵出，拉紧后与桡侧腕屈肌腱尺侧半绕行拉紧，使桡侧腕屈肌腱尺侧半被动牵向原大多角骨切除后遗留的空间中央，4-0不可吸收编织肌腱线缝合固定两肌腱缠绕点一针，观察张力良好，以游离肌腱端多次缠绕桡侧腕屈肌腱尺侧半并反折后与缠绕团缝合，形成松球样填塞物，填补大多角骨切除后遗留空间（图5）。处理完毕后，止血，冲洗残留物，缝合关节囊及皮肤。术毕超拇指间关节前臂石膏托固定
15、前臂背伸300，拇指外展位3周，继续更换热塑支具3周，开始功能锻炼及逐步持重。三、评价方法手部功能评价指标包括握力(Grip strength)，捏力(Key-pinch)，第一腕掌关节直观模拟疼痛标尺法（Visual analogue scales VAS）评估：0表示无痛，10表示无法忍受的剧痛。第一腕掌关节有效活动度评分（Kapandji Score【2】） 均以拇指指尖可触到部位评定：1.示指中节指桡侧方；2示指远节指桡侧方；3. 示指指尖；4. 中指指尖；5. 环指指尖；6.小指指尖；7.小指远指间横纹；8.小指近指间横纹；9.小指掌指间横纹；10.远掌横纹。随访12月时前后位X光片
16、第一掌骨基底舟骨远关节面间距。结 果本组随访时间1226个月，平均15个月。手术前后疼痛（Visual analogue scales,VAS）平均分值为7/1.6；握力平均值11/22kg; Key-pinch捏力1.8/3.4kg; Kapandji Score 6/8.7; 12月时前后位X光第一掌骨基底舟骨远关节面间距平均值8.8mm。 患者术后疼痛的缓解程度最为突出，握力及捏力均有不同程度改善。典型病例患者 女 56岁。无明显诱因致右拇指基底部肿痛，活动受限，捏物无力疼痛，于2009年12月25日入院。临床检查：一般情况好。右第一腕掌关节处肿胀，压痛阳性，拇外展对指受限。VAS分值6；握力14kg；捏力2.1kg; Kapandji Score 6; Eaton-Littler分期 期，第二腕掌关节X光片表现正常（图6）
