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1、温州市智能审核监控平台事中控制规则及有关内容 ( 信息反馈 )为了衔接医保审核交易系统和智能审核监控平台事中控制规则的一致性，特梳理此文档。一、 医保政策、三大目录有关规定： 医疗费用明细审核包括“医疗服务项目审核”和“药品审核”及“医用材料审核”三大部分，审核剔除依据分别是医疗服务项目目录库、医保药品目录库、医用材料库和浙江省医疗服务价格手册及相关医保政策。限定支付的类型有：1. 医疗服务项目目录和药品目录范围的限制；2. 医疗服务项目和药品按照“甲类”和“乙类”的限制进行支付；3. 工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类；4. 药品、材料、服务项目按职工基本医疗、离休和二乙三类不同
2、人群区分自理比例；5. 使用范围限制支付（在目录上注明）；6. 限额和限价（指在限额和限价内的材料、服务项目纳入医保计算，超过限额和限价的费用为自费部分），限价需限价后自理，限额需自理后限额；7. 中心监护病房、层流病房费用支付，包括ICU，CCU病房的床位费及治疗费。自住中心监护病房起14日内病房费用，按基本医疗保险规定支付，15-60日，先参保人自理10%后，按基本医疗保险规定支付，61日及以上，先参保人自理30%后，按基本医疗保险规定支付；8. 普通病房床位费f11090000100标准：基本医疗保险支付限额为45元/日；离休人员支付限额55元/日；二等乙级以上革命伤残军人支付限额45元
3、；城居医保人群支付限额为35元/日.急诊观察床位费f11090000500支付限额为17元/日；9. 疗程限制（指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围的次数或时间高限）；10. 限额支付（指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。超过最高限额部分的费用，基本医疗保险不予支付）；11. 适应症限制（指符合适应症范围时，使用该医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。有适应症限制的，应具备相应的临床诊断或依据）；12. 其它限定支付。（“限子女统筹”、“限生育”和“限工伤”的医疗服务项目，不属于基本医疗保险支付范围，其费用按当地的有
4、关规定列支、结算）；其它限定支付，按医疗服务项目目录的规定执行。13. 离休干部目录内有自理比例的项目与材料不需要自理，按1支付，但限额限价仍然有效，目录外的诊疗与材料也是自费不支付的；14. 二乙、城镇职工（住院与救助、公务员等）目录内的材料与项目按温州有关文件的自理比例执行；二、“医用材料”的限定支付：“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料”部分，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围；医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。“医用材料”的限定支
5、付类型如下：1. 分类编码为CQ的医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元；2. 分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为2万元；3. 分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的（不含200元），先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，累计最高限额暂定为4万元。其它医用材料按基本医疗保险规定支付；4. “临床各系统诊疗”及“手术治疗”类的项目中，项目名称未注明内镜下诊疗、手术的，使用内镜进行手术治疗的加收费用
6、，按乙类项目列入基本医疗保险支付范围；其它未在医疗服务项目目录“备注”栏注明加收的费用或浙江省医疗服务价格手册“除外内容”栏中未注明可以另行收费的，不属于基本医疗保险支付范围。5. 单价在200元（不含200元）以上的医用材料，根据国产、进口材料不同，先由个人自理部分费用后，再按基本医疗保险规定支付。（国产和合资产品先个人自理10%，进口产品先个人自理20%）。三、药品限定支付范围药品目录“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。1. “备注”一栏标有“”的药品，是指基本医疗保险参保人员住院使用时由基本
7、医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。建立门诊统筹（公务员医疗补助）的统筹地区，参保人员门诊使用时暂按原规定列入门诊统筹基金（公务员医疗补助资金）支付范围。工伤保险、生育保险用药不受此限定；2. 限工伤保险（仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围）；3. 限生育保险（仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围）；4. 限*或工伤保险（指符合*情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制）；5. “备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、
8、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药；6. 限二线用药（符合条件时发生的药品费用，按规定支付）；（没有具体明细，无法操作）7. 抗微生物药物的限定支付实行分线管理，包括使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳、二线抗菌药物和三线抗菌药物用药、重度感染患者的三线抗菌药物用药；（没有具体明细，无法操作）8. 抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药，是指使用抗肿瘤放射治疗或抗肿瘤化学治疗药品期间或结束之日起30日之内的用药。一个抗肿瘤放疗或化疗过程,可以使用一个疗程的
9、放疗或化疗的辅助用药。非静脉或肌肉注射途径给药的化疗，一个结算年度内按一次化疗计算。抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过30日；限定支付另有疗程规定的，从疗程规定；9. 城镇职工（住院与救助、公务员等）、城乡居保按目录内西药、中成药分甲乙类，甲类支付比例为1，乙类支付比例为0.95；10. 离休干部目录内的西药、中成药不分甲乙类，支付比例为1，目录外的治疗性西药支付比例为1，目录外的中成药（文件规定的除外）为自费项目，不予支付；11. 二乙目录内的西药、中成药不分甲乙类，支付比例为1，目录外的药品一律自费。四、其他1、 离休干部使用目录中限工伤保险和子女统筹的药品，医保系统不做控制，由医院自行
10、根据病情和适应症把关。离休干部诊疗项目和材料按目录内限制条件执行。2、 e字开头的西药、中成药限儿童使用，儿童包括子女统筹和未成年人，但离休干部医保系统不做控制，由医院自行根据病情和适应症把关。3、 计算机实时审核中限生育的诊疗项目应自费处理，基本医疗保险基金不予支付。4、 限子女统筹的诊疗项目和材料适用人群应该包括未成年人。5、 限儿童、小儿、新生儿、婴儿、子女统筹的药品、材料、诊疗项目适用人群包括未成年人和子女统筹。五、备注1、限儿童、小儿、子女统筹年龄范围是0-18周岁。2、限新生儿的年龄范围是0-30天。3、限幼女的年龄范围是0-3周岁以内。4、婴儿年龄范围是0-1周岁以内。六、温州市
11、智能审核规则中事中控制的有关规则如下1、 药品只限儿童通用名编码117种2、 药品只限新生儿通用名编码2种3、 药品只限工伤保险通用名编码19种4、 药品只限生育通用名编码5种5、 药品限医院等级通用名编码4种。 说明：药品限医院等级通用名编码4种实际温州、瑞安、乐清库里只有3种（5000002147、5000002433、5000003299）6、 单味和复方均不支付34种7、 单味不支付100种8、 只限生育诊疗64种9、 只限子女统筹诊疗46种10、只限工伤保险诊疗6种。11、床位诊疗费限价21种12、CL材料限单价通用名编码18种13、CO材料主要包括人工器官类限额3万元，通用名编码2
12、8种14、CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，限额为2万元；通用名编码1种15、分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的（不含200元），先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，在一次住院过程中累计最高限额暂定为4万元。七、具体内容见下面表格：（一）材料库通用编码1、分类编码为CQ的所有医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元（医保范围内单项累计），已核对（28种）主要有：cq310000045非血管支架 cq310702077心脏起搏器 cq310702078心脏除颤器cq32000011
13、2血管支架 cq330000045非血管支架 cq330701197人工喉cq330703141人工血管 cq330800141人工血管 cq330900141人工血管cq331101141人工血管 cq331204141人工血管 cq330201141人工血管cq331500236人工股骨头 cq331501245人工椎体 cq331501246人工半骨盆cq331507247人工半髋关节及配件 cq33150724 8人工全髋关节及配件 cq331507249人工膝关节及配件 cq331507250人工全肩关节及配件cq331507251人工肘关节及配件 cq331507252人工腕关节及
14、配件cq331507253人工踝关节及配件 cq331507254人工髌股关节及配件cq330800204人工瓣膜 cq330406170人工晶体 cq331500812x人工肱骨头. CQ331517820g手部人工关节及配件 CQ330502830G电子耳蜗。2、分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为2万元（医保范围内单项累计）：已核对（1种）cg331500237骨科脊柱内固定材料；3、下面限单价的已核对（18种）（1）限单价不超过1.5元：cl311201810即毁式一次性阴道扩张器；（2）限单
15、价不超过9元；cl110300307g不含DEHP成分的输液器（3）限单价不超过9元：cl120400307g不含DEHP成分的输液器（4）限单价不超过9元： cl111100307g不含DEHP成分的输液器（5）限单价不超过40元： cl111100301g 不含DEHP成分的营养袋（6）限单价不超过1000元：cl330000807玻璃体切割头；（7）限单价不超过120元：cl320000083换能器（8）限单价不超过120元：cl311000100血液透析器；（9）限单价不超过1600元：cl311000102血液灌流器；（10）限单价不超过2500元：cl311000103血浆分离器（一次）；（11）限单价不超过15元：cl120100009敷贴；（12）限单价不超过25元：cl120400801胃肠营养输注管路；（13）限单价不超过25元：c1111000801g胃肠营养输注管路；（14）限单价不超过50元：cl310601804细菌滤过器；（15）限单价不超过750元：cl311000101血液滤过器；（16）限单价不超过4500元：cl311000104血浆分离器（二次）；（17）限单价不超过200元
