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1、2013-05-18 12:30 入院记录姓名：余开荣 出生地：江西九江 性别：女 民族：汉族 年龄：84 入院日期：2013-05-18 9:40:34 婚姻：已婚 记录日期：2013-05-18 12:30 职业：无职业 病史陈述者： 患者本人工作单位：无 住址：景德镇市景陶宿舍15-10 【主诉】腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。【现病史】患者缘于1天前于无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊B超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。发病以
2、来患者饮食差，近3日未解大便。无明显体重下降。【既往史】既往体键，否认肝炎结核病史，无高血压及糖尿病史。无药物过敏史。【个人史】生于原籍，久居当地。未到过疫区及牧区久住。无烟酒等不良嗜好。无有毒有害物质接触史。否认性病冶游史。【婚育史】已婚，配偶及几女体键。【家族史】家族中无类似疾病及肿瘤、糖尿病、高血压、精神障碍等遗传性疾病史。【体 格 检 查】体温 36 脉搏 80 次/分 呼吸 20 次/分 血压135/75 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，被动体位，痛苦面容。 皮肤及粘膜：皮肤弹性良好，皮肤及粘膜未见黄染，未见淤点及淤斑，未见色素沉着，未见溃疡及瘢痕。无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣
3、及肝掌。 淋巴结：浅表淋巴结未及肿大，无压痛。 头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无异常出血及分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀皲裂，粘膜无溃疡，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，软腭及悬雍垂居中。发音无异常。 颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺左右叶未及肿块，不肿大。 胸部：胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度两侧一致，肋间隙无增宽或变窄。语颤两侧均等一致，无增强或减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双侧
4、乳房发育正常。 肺脏：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第肋间。肺底缘移动范围7 厘米。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。语音传导无异常。 心脏：心前区无隆起。心尖搏动位于左锁骨中线第肋间内 0.5厘米。心尖搏动不弥散，触无震颤，无心包摩擦感。叩心界不大。心率 80次/分，律齐，心音有力，A2P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。无周围血管征。 腹部：详见专科情况 肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。无外痔、肛裂、脱肛及肛瘘等。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，各椎体无压痛及叩击痛，活动无障碍。四肢无畸形，活动自如，无杵状指（趾），各关节无红肿，活动无
5、障碍。双下肢无水肿，未见静脉曲张，肌肉无萎缩，肌力正常。 神经系统：两侧肱二、三头肌反射，膝腱反射及跟腱反射存在，两侧对称，无增强或减弱。双侧Babinski征，Kernig征及Hoffmann征未引出。【专 科 情 况】 急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2次/分，无振水音。未闻及血管杂音。【辅 助 检 查】 未做初步诊断腹痛原因待查：肠梗阻医师签名:王海才2013-5-182013-05-
6、18 12:30 首次病程记录一、 病例特点： （1）腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。 （2）患者缘于1天前于无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊B超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。发病以来患者饮食差，近3日未解大便。无明显体重下降。 （3）既往体键，否认肝炎结核病史，无高血压及糖尿病史。无药物过敏史。 （4）查体：体温 36 脉搏 80次/分 呼吸 20 次/分 血压135/75 mmHg，急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹
7、壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2次/分，无振水音。未闻及血管杂音。二、拟诊讨论：初步诊断：腹痛原因待查:肠梗阻诊断依据： 1.腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。 2.查体：体温 36 脉搏 80次/分 呼吸 20 次/分 血压135/75 mmHg，急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区
8、叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2次/分，无振水音。未闻及血管杂音。鉴别诊断： 1.急性阑尾炎：该病可出现脐周疼痛，而后向右下腹转移，血象可升高，以上有助于鉴别 2.胆囊炎：右上腹疼痛，可放射至肩背部。B超可诊断。三、 诊疗计划： 1.完善相关检查如立位腹部平片明确诊断。 2.补液对症治疗。王海才2013-05-19 08:17 辛振华主治医师查房记录 患者一般情况尚可，仍诉腹胀，较入院时加重。未诉畏寒发热不适。查体：全腹软，中下腹部膨隆，压痛，反跳痛。无明显肌紧张。未闻及肠鸣音。白细胞数目:12.21*109/L、 中性粒细胞比百分比:95.3%、 淋巴细胞百分比:3%、 嗜酸性粒
9、细胞百分比:0.2%、 单核细胞百分比:1.4%、 中性粒细胞数目:11.63*109/L、 淋巴细胞数目:0.36*109/L、 红细胞压积:37.5%、 平均红细胞血红蛋白浓度:363g/L、 ;载脂蛋白A1:2.03g/L、 球蛋白:31g/L、 二氧化碳结合率:17mmol/L、 阴离子隙:18mmol/l、 葡萄糖:9.14mmol/L、 尿素:10.2mmol/L、 乳酸脱氢酶:224IU/L、 羟丁酸脱氢酶:211U/L、 胆固醇:5.54mmol/L、 低密度脂蛋白:3.4mmol/L、 淀粉酶:131U/L、 脂蛋白a:740.9mg/L、 ;部分凝血酶原时间:32.9S、
10、凝血酶原时间:9.6S、 凝血酶时间:12.8S、 纤维蛋白原:3.65g/L、 活动度:169、 ;心电图：交界性心动过速，完全性右束支传导阻滞，左室高电压。胸部X片：左下肺炎，左上纤维增殖性结核。腹部立位平片：不全性肠梗阻，T12椎体压缩性骨折。辛振华主治医师查房后示：诊断：不全性肠梗阻。继续抗感染补液，通便，胃肠减压对症治疗。观察病情变化。医师签名： 王海才2013-05-20 09:13 朱跃光主任医师查房记录 患者诉腹胀加重，肛门仍未排气排便。查体：血压150/90mmHg，中下腹部膨隆，较入院时更甚，压痛反跳痛明显。未闻及肠鸣音。朱跃光主任医师查房后示：同意目前诊断。患者经抗感染补
11、液，通便对症等保守治疗，症状无好转且进行性加剧。复查腹部立位平片：肠腔内见大量液平，建议急诊行剖腹探查术。了解梗阻原因及解除梗阻。患者及家属表示理解，同意朱跃光主任意见。完善术前准备，拟急诊手术。医师签名： 王海才2013-05-20 17:20 术后首次病程记录 患者今日在全麻下行剖腹探查术，进入腹腔后见大量淡血性液体约400ml，小肠肠管扩张明显，回肠更甚。回肠距囬盲部约30cm处见一束带，肠管受压明显，呈暗红色。束带以上肠管扩张。松解束带后见肠管自行蠕动，并可见肠系膜血管搏动。将小肠内容物挤入大肠并从肛门排出。子宫直肠窝置一引流管从右侧腹壁引出，妥善固定。依次缝合各层。术毕。拟转入ICU
12、继续治疗。 医师签名： 王海才2013-05-20 17:33 转出记录 病人信息因腹胀腹痛伴恶心呕吐1天入住外三科。现转入ICU科。 入院情况：患者缘于1天前于无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊B超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。查体：急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双
13、肾区叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱， 2次/分，无振水音。未闻及血管杂音。 入院诊断：腹痛原因待查:肠梗阻 诊疗经过：经抗感染补液，通便治疗患者症状无缓解，且进行性加剧。于5月20日急诊在全麻下行肠粘连松解术。术后直接转入ICU继续治疗。 目前情况：患者神志清楚，生命体征平稳。 目前诊断：肠梗阻 转科目的及注意事项：继续治疗。医师签名： 王海才2013-05-20 18:00 转入记录 余开荣，性别:女，年龄:84。因腹胀腹痛伴恶心呕吐1天。于2013年5月18日9:40时入住外三科，腹部立位平片：不全性肠梗阻，2013年5月20日复查腹部立位平片：肠腔内见大量液平，肠梗阻加重。于5月
14、20日15:15急诊在全麻下行肠粘连松解术。17:15术毕直接转入ICU加强监护治疗。 入院情况：患者缘于入院前1天在无明显诱因感腹部胀痛不适，阵发性发作。伴恶心呕吐，呕吐胃内容物，进行性加剧，无畏寒发热，无腹泻及血便，无反酸嗳气，无放射痛，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿。现求治于我院。门诊B超示：肝多发囊肿，肠腔扩张，胆脾胰未见异常。门诊以“腹痛待查”收入院。查体：急性痛苦面容，腹平，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，中下腹部压痛阳性，脐周更甚，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及。Murphy氏征阴性。肾区及输尿管压痛点无压痛。叩鼓音，双肾区叩击痛可疑，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，
15、 2次/分，无振水音。未闻及血管杂音。 入院诊断：腹痛原因待查:肠梗阻 诊疗经过：经抗感染补液，通便治疗患者症状无缓解，且进行性加剧。2013年5月20日复查腹部立位平片：肠腔内见大量液平，肠梗阻加重。于5月20日15:15急诊在全麻下行肠粘连松解术。术后直接转入ICU继续治疗。 目前情况：患者神志清楚，查体：体温 35.8 脉搏 80次/分 呼吸 20 次/分 血压135/75 mmHg 口唇无紫绀，已留置胃管，接负压吸引球，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿罗音。心率：80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，切口敷料清洁干燥，腹腔引流管通畅，引流出少许血性液体。腹壁软，肠鸣音未闻及。 目前诊断：1.肠梗阻粘连松解术后；2.肺部感染 转入诊疗计划： 1、按ICU常规，特级护理，并监测生命体征； 2、吸氧，禁
