内科护理大病历书写范文

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1、内科护理大病历书写范文1. 内科护理病例分析诊断：胃溃疡伴上消化道出血，贫血 上消化道出血护理措施：1、宁静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可 使四周血管扩张，血压下降，避开不必要的搬动，呕血时应马上将病 人头偏向一侧，以免血液呛入气管而形成窒息。2、赐予精神劝慰，解除病人恐惊心理。3、马上建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开头输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右 旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交叉试验，预备输血，输血量 及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应亲密守 护，严防输血终了，空气随之进入血管形成栓塞。4、止血措

2、施：（1）按医嘱给止血药，如6氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。（2）食脉曲张裂开出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以 防消失副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用一般胃管， 肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4C生理盐水，而从另一开口 吸引，反复进行持续灌洗，用水量依据病情而定，一般用水量为 10,000m l左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。（4） 在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg

3、,经胃管缓慢滴入， 如能口服者，可每2h 口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底 静脉曲张裂开出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。（5）如在紧急状况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前预 备。 5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的状况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋 白质的流质饮食，以后再转变饮食品种和添加食量，食管下端静脉曲 张裂开出血病人的饮食，应依据其肝功妨碍程度予以调整，下三腔管 的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识妨碍的病人， 应赐予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。6、做好 口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有

4、腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。7、严密观看病情： （1）留意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温， 记录24h出入水量，尿比重。（2）留意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜 色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多， 停留的时问短，颜色新奇或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比 较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人消失 口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时,应考虑有新奇出血。（3） 如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如消失意识朦胧或烦躁担心时，应置床档，防止坠床。（4）上消化道大量出血后，由

5、于血液中蛋白的分解产物在肠内汲取，易引起氮质血症。因而肝硬化病人应按医嘱仔细做好灌肠内积血，以削减氨的产生 和汲取。（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张裂开出血的病人， 应亲密观看昏迷的前驱症状，晚期医治是特别重要的，如消失肝昏迷， 按昏迷病人常规护理。*消化性溃疡并上消化道出血的护理*在消化性溃疡活动期，常 伴有少量出血，隐血试验呈阳性反应。假如出血量大于60ML，则产 生黑便，即为上消化道出血，是消化性溃疡的常见并发症。其发生率约占消化性溃疡总数的3.4%左右，十二指肠出血的发生 率高于胃溃疡，失血后的临床症状与失血程度及速度有关，若出血量 在500ML以上，且失血又较快时，患者可有心悸，

6、眩晕，烦躁担心， 肤色惨白，四肢厥冷，脉搏频数及血压降低等征象，随着出血量添加， 症状愈加显著，可以引起出血性休克。因而护理人员要马上报告医生， 并劝慰患者，安定心情，解除恐惊心理，嘱其静卧休息留意保暖，同 时亲密观看病情变化，观看呕血及黑便的性质和量，并精确 作好记录，定时测脉搏，血压，马上建立静脉通路，抽血查血型，备 血，若患者烦躁，可用冷静剂。内科保守医治无效需手术医治时，应准时协作医师作好手术预备。2. 护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过 程的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及 效果评价，构成护理病历。书写要求具体记录、突出重点

7、、主次分明、符合规律、文字清楚 及正确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，次要内容为患者 的一般状况、简要病史、心理形态及护理体检等（表23-2）。在记录中应留意：1.反映客观，不行存在任何客观偏见。从病人 及其家属处取得的客观材料要用引号括明。2. 避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。3. 除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料，以 推断确定护理问题。二、方案护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评 价的书面记录（表23-3）。1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康 问题。2. 护理目标是制定方案的指南和评价的依据。3.护理措施是针 对护理诊断所

8、制定的详细方案。4. 评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结 果的记录。护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：个体化 的护理方案;标准化的护理方案;计算机制定的护理方案三大类。三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进 展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记 录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。病程记录频率取 决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特 别状况随时记录。四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者 进行护理的概括记录。包括病人入院时的形态，护理措施实施状况， 护理效果能否满足，护理目标能

9、否达到，护理问题能否处理，有否护 理并发症，护理阅历教训和存在的问题等。五、出院指点出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训 练。出院指点是住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境过度到 家庭环境，使病人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。出院指点的准绳：依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、 社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体 化要求。出院指点的内容:针对患者身心现状与对疾病的熟悉程度， 提出出院后在饮食、用药、休息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等 方面的留意事项。责任护士应将对病人出院后的健康指点记录在护理小结（出院小 结）之后，另写一份交给病人。表23-2

10、护理病历首页 姓名 冠*性 别男年龄72床号13住院号179872民族汉职业离休干部 文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13 11入院诊断支气管 哮喘出院诊断 记录时间94.9.13.3pm通知军医时间V入院方式: 卧位、坐位、步行V入院处理：洗澡、更衣、未处理。入院引见：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、 陪客、物资保管等等入院缘由：间断气喘十一年，加重三个月，消 失呼吸困难一天。护理检查：V神志：清晰、嗜睡、恍惚V呼 吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。V表情：正常、淡漠、苦痛面容。对光反应：存在、迟钝、消逝。V全身养分良好、一般、欠佳、 恶病质。四肢活动：自若妨碍瘫

11、。V皮肤 正常、黄染、失水、疖肿、 褥疮。V五官功能耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。V V 口腔粘膜正常、溃疡、白斑。、牙龈：正常、红肿、出血。引流物及伤口状况 无V心理形态 开 朗、焦虑、忧愁、恐惊、思念。其它：。3. 护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程 的记录，包括有关病人的材料、护理诊断、护理目标、护理方案及效 果评价，构成护理病历。书写要求具体记录、突出重点、主次分明、 符合规律、文字清楚及正确应用医学术语。一、首页首页多为表格式，次要内容为患者的一般状况、简要病史、心理 形态及护理体检等（表23-2）。在记录中应留意：1. 反映客

12、观，不行存在任何客观偏见。从病人及其家属处取得的 客观材料要用引号括明。2. 避开难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。3. 除必需了解的共性项目外，还应依据个体状况进一步收集材料， 以推断确定护理问题。二、方案护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表 23-3）。1. 护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。2. 护理目标是制定方案的指南和评价的依据。3. 护理措施是针对护理诊断所制定的详细方案。4. 评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果 的记录。护理方案书写尚无完全统一的规范，大致有：个体化的护理方 案；标准化的护理方案；计算机制定的护

13、理方案三大类。三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展状况的记录，包括估量材料的记录，护理措施，医嘱执行状况的记录以及病人对医 疗和护理措施的反应（表23-4）。病程记录频率取决于病人的情况，一般病人3-4天记录1次，危 重病人每天记录，特别状况随时记录。四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括 记录。包括病人入院时的形态，护理措施实施状况，护理效果能否满 足，护理目标能否达到，护理问题能否处理，有否护理并发症，护理 阅历教训和存在的问题等。五、出院指点出院指点是指在患者出院前夕所赐予的指点和训练。出院指点是 住院护理方案的连续，有助于病人从医院环境

14、过度到家庭环境，使病 人获得自理力量，巩固疗效，提高健康水平。出院指点的准绳：依据病人的疾病特点、共性特征、文化程度、 社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体 化要求。出院指点的内容：针对患者身心现状与对疾病的熟悉程度，提出 出院后在饮食、用药、休息、功能熬炼、卫生保健、定期复查等方面 的留意事项。责任护士应将对病人出院后的健康指点记录在护理小结（出院小 结）之后，另写一份交给病人。表23-2护理病历首页姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.1311入院诊断 支气管哮喘出院诊断 记录时间94.9.13.3p

15、m通知军 医时间V入院方式：卧位、坐位、步行V入院处理：洗澡、更衣、未处理。入院引见：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院缘由：间断气喘十一年，加重三个月，消失呼吸困难一天。护理检查：V神志：清晰、嗜睡、恍惚V呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。V表情：正常、淡漠、苦痛面容。对光反应：存在、迟钝、消逝。V全身养分 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自若妨碍瘫。V皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。V五官功能耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。V V口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。引流物及伤口状况无V心理形态开朗、焦虑、忧愁、恐惊、思念。其它：4. 【急啊】求一份内科护理病历范文内科护理论文 具有合法的执业护士资历的护理人员依据 医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条 理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行状况和结果，不 恰当、不明白、不清晰的医嘱要准时询问，避开担当错误的直接责任。2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规 内容，并与医生准时沟通，保持与医嘱的全都性，不只有阳性表现， 还应有重要的阴性表现。3、依据病情、医嘱和护理常规，采纳“问 题处理效果”三段式的方法记录;针对问题，保持动态连续， 不得中