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1、学习内容（课程纲要）颅脑疾病病人护理教学目标1熟悉颅内压增高的临床表现，能配合护理颅内压增高病人。2能识别病人的意识状态，配合护理脑疝病人。3对颅脑损伤病人能配合实施冬眠低温疗法护理，具备对不同颅脑损伤病人的动态病情观察能力、能对脑脊液外漏病人实施护理。教学重点1. 颅底骨折合并脑脊液漏的护理措施。2. 颅内压增高病人的临床表现及护理措施。3. 脑损伤的临床表现。4. 冬眠低温疗法护理教学难点 脑疝的发病机制。教学时数 6学时（讲授6学时）。教学方法 讲授、互动交流、演示示教 教学用具 多媒体教学程序1复习旧课导入新课2讲授内容1）描述颅内压增高、脑疝的临床表现及护理措施。2）分析脑疝的发病机
2、制。3）区分头皮损伤的类型及处理要点。4）比较不同部位颅底骨折的临床表现，详述脑脊液耳漏、鼻漏的护理措施。5）总结颅脑损伤病人的病情观察方法及护理措施。6)比较脑损伤、颅内血肿的临床表现。 7)冬眠低温疗法护理 颅内压增高病人的护理 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。颅内压一般通过脑室穿刺或腰椎穿刺测定，正常成人为70200mmH2O，儿童为50100mmH2O。颅内压持续地超过200mmH2O时，即为颅内压增高。【病因及发病机制】 颅内压增高的主要因素为颅腔内容物增加（颅内血肿、颅内感染、脑肿瘤、脑水肿和脑血管疾病等）和颅腔狭小（颅脑狭窄症等）两大类。当颅内压增高到一定程度，使颅内各
3、分腔间出现压力梯度，使邻近的脑组织从压力较高处挤入压力较低的空隙部位，最终造成脑组织、神经和血管受压而出现明显的临床症状体征时，称脑疝（brain hernia），临床上常见于颅内血肿、脑脓肿和脑肿瘤等。护理评估一、病史（）健康史 1.了解病人有无头部受伤史，受伤的部位、时间以及过程。2.了解病人有无头痛或头痛的原因、部位、频率、时间、性质，是否影响休息和睡眠。3.了解病人有无伴发恶心呕吐、呕吐的程度，有无肢体活动障碍和意识障碍，有无抽搐及发作的时间和频率。(二)身体状况 1颅内压增高三主征 头痛、呕吐、视神经乳头水肿。视神经乳头水肿是颅内压增高的客观体征。 2生命征的代偿改变 早期机体代偿可
4、出现库欣（Cushing）反应，即血压升高、脉搏慢而洪大、呼吸深而慢。继续发展则失代偿，表现为血压下降、脉搏细弱、呼吸浅促，最后呼吸、心跳停止。 3颅内压增高进一步可发展为脑疝症状 （1）小脑幕切迹疝：邻近小脑幕切迹缘的颞叶沟回、海马回疝入小脑幕裂孔。可出现进行性意识障碍，病侧初起出现短暂瞳孔缩小，继之呈进行性散大，对光反应消失。对侧肢体自主活动减少以至偏瘫，肌力下降，腱反射亢进，锥体束征阳性。瞳孔变化与肢体瘫痪对血肿的诊断有定位意义。（2）枕骨大孔疝：邻近枕骨大孔的小脑扁桃体疝入枕骨大孔。病人可出现剧烈头痛、反复呕吐、颈强直，由于延髓生命中枢急性受压，较早出现生命征紊乱，早期多无意识障碍、瞳
5、孔变化和肢体瘫痪，但有明显的呼吸障碍，严重者可突然呼吸骤停。 (三) 心理社会评估了解病人的精神状态，有无紧张、焦虑、恐惧感；经济状况、病人的文化程度，受伤后心理承受情况，希望达到的健康状况，对护理有何要求。护理诊断1疼痛 与颅内压增高有关2潜在并发症 脑疝护理目标1.病人主诉头痛减轻或消失。2病人不发生并发症，或脑疝发生后得到及时发现与处理。护理措施 1一般护理 无休克、昏迷者取头高位，床头抬高1530，以利于血液回流，减轻脑水肿。频繁呕吐或昏迷病人应禁食，昏迷时间较长的病人应给予鼻饲。3日内限制水钠摄入量，遵医嘱每日补液量不超过1 5002000ml，缓慢滴注。昏迷病人应保持呼吸道通畅。2
6、用药护理 镇静止痛：抽搐或烦躁不安可给予镇静药，如苯巴比妥和地西泮，禁用吗啡，以防抑制呼吸； 应用营养脑神经药物：如ATP、辅酶A、细胞色素C等；应用肾上腺糖皮质激素；应用脱水疗法：静脉注射20甘露醇250m1，1530min内滴完，每6h重复1次，可有效降低颅内压，但对严重心、肾功能不全或血压过低者不宜使用。脱水治疗过程中应注意观察尿量，防止低钾血症。 3对症护理 高热者给予物理降温，或遵医嘱药物降温及冬眠低温疗法，降低脑代谢率及耗氧量。 4病情观察 观察病人颅内压的变化；监测生命征、意识和瞳孔，注意预防脑疝的发生，发现异常及时通知医师。 5手术病人护理 行脑室引流术的病人，术后做好引流管护
7、理。需行病灶清除或出现脑疝征兆需行开颅减压术时，应做好围手术期护理。 6心理护理 向病人解释头痛的原因和治疗措施。嘱病人保持情绪稳定，指导提高耐受力的方法，如深呼吸、自我放松、与人交谈、分散注意力。7健康指导 向病人和家属解释颅内压增高原因和预防措施。应限制探视，保持病室安静，以免引起颅内压增高及血压升高。防止便秘，可增加食物中纤维素含量，腹部按摩等，必要时给予缓泻剂或低流量灌肠。使用地西泮镇静的病人应观察用药效果。护理评价 1病人是否主诉头痛减轻或消失。 2病人是否发生并发症，或脑疝发生后是否能得到及时发现与处理。 头皮损伤护理评估一、病史（）健康史 了解头部受伤的部位、时间以及过程，是锐器
8、伤还是钝器伤。了解伤口的大小、形态、深浅、出血及污染程度，有无压痛、肿胀及血肿。了解病人有无头痛，头痛的原因、部位、频率、时间、性质，有无伴发恶心、呕吐、视力减退，有无合并颅骨骨折及脑损伤。(二)身体状况 1头皮血肿 按血肿部位不同可分为：皮下血肿，血肿小而局限；帽状腱膜下血肿，因该处组织疏松，血肿易扩散，可蔓延至整个帽状腱膜下层。骨膜下血肿，范围局限于某一颅骨，稍硬，波动不明显。 2头皮裂伤 头皮血管丰富，出血较剧烈，不易自止，可引起失血性休克。 3头皮撕脱伤 因剧烈疼痛及大量出血可导致休克。 (三) 心理社会评估护理诊断1组织完整性受损 与损伤有关2潜在并发症：感染、休克护理目标1损伤局部
9、得到及时处理。2不发生感染，病情变化能得到及时发现和处理。护理措施 1.较小头皮血肿，加压包扎，早期冷敷，24h后热敷，切忌用力揉搓。2.头皮裂伤，现场应立即加压包扎止血。3.头皮撕脱伤，现场急救关键是止血、止痛和防止休克，现场应立即用无菌敷料或干净布类覆盖包扎创面，保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料或干净布类包好、隔水放置于有冰块的容器内送医院，争取尽早处理。配合医生积极清创缝合和抗休克。护理评价 1病人损伤局部是否得到妥善处理。2病人是否发生并发症，一旦发生，是否及时处理。颅骨骨折颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折和粉碎性骨折；按骨折是否直接或间
10、接与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。护理评估一、病史（）健康史1.了解头部受伤的部位、暴力大小、方向。2.了解受伤过程，当时有无意识障碍及口鼻耳出血等情况。3.了解病人有无头痛或头痛的原因、部位、频率、时间、性质，有无伴发恶心、呕吐、视力减退、嗅觉丧失等。(二)身体状况 1颅盖骨折（1）线形骨折：最多见，伤处有压痛、肿胀，可并存头皮血肿，凹陷形骨折。应警惕合并颅内出血，尤其是硬脑膜外血肿，有的可合并局部骨膜下血肿。 （2）凹陷性骨折：局部较大凹陷性骨折者可触及凹陷，较小者易与头皮血肿混淆。凹陷骨折位于脑重要功能区浅面，可出现偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位症状。成人多为骨折片向颅腔塌陷，婴幼
11、儿可呈“乒乓球样”凹陷，均有可能使脑组织受压而引起偏瘫、癫痫等症状。 2颅底骨折（1）颅前窝骨折：脑脊液鼻漏：硬脑膜破裂时，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔或口腔流出；鼻、眼部出血：血液经鼻孔流出，亦可沿眶部流至眶周及球结膜下形成瘀血斑，呈熊猫眼征及兔眼征；嗅、视神经损伤：可引起嗅觉丧失、视力减退或失明。（2）颅中窝骨折：脑脊液鼻、耳漏：蝶骨骨折合并硬脑膜破裂，脑脊液可由鼻孔流出；颞骨岩部骨折合并硬脑膜、鼓膜破裂，脑脊液可由耳流出；鼻、耳出血：蝶骨骨折，血可由鼻或口腔流出；颞骨岩部骨折合并鼓膜破裂，血可由耳流出，鼓膜未破可见鼓膜青紫，并向外鼓胀，主诉耳痛，可见咽粘膜下、乳突部皮下瘀血；面、听神经损伤：
12、颞骨岩部骨折常合并面、听神经损伤，可引起周围性面瘫、听力障碍和耳鸣症状。（3）颅后窝骨折：脑脊液可流至胸锁乳突肌及乳突后皮下；乳突部及枕下区皮下瘀血斑；脑神经损伤：可合并后组脑神经损伤，并产生相应的症状。 (三) 心理社会评估了解病人生活方式、情绪的影响、精神状态，病人及家属对颅骨骨折的心理反应，有无紧张、焦虑、恐惧感。了解病人认知状况、对护理措施及效果和颅骨骨折康复知识的了解程度。了解病人的文化程度，希望达到的健康状况，对护理有何要求。护理诊断1知识缺乏 与缺乏有关颅骨骨折、脑脊液漏、预防感染、手术方面的相关保健知识有关2潜在并发症：颅内感染、颅内出血、颅内压增高护理目标1病人能叙述预防感染
13、的措施，并能主动配合治疗和护理。2病人脑脊液漏逐渐减少以至停止，不发生颅内感染；病人病情变化时能及时被发现并积极处理。护理措施1单纯线性骨折护理 无需特殊处理，卧床休息，对症处理，如止痛、镇静等。2手术病人护理 需做好围手术期护理。3脑脊液漏护理 颅底骨折出现脑脊液漏即属开放性损伤，应采取措施预防感染。 （1）测体温每日4次至漏液停止3日。 （2）卧位：病人应抬高床头1530cm；脑脊液耳漏病人取患侧侧卧位，维持此体位至停止漏液后35日，借重力作用使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，促使漏口粘连闭合。 （3）清洁消毒：每日2次用生理盐水清洁消毒外耳道、鼻腔或口腔污垢和血迹，防止液体引流受阻而逆流，棉
14、球不可过湿，以免液体逆流入颅内。病房空气消毒每日2次，严格控制探视人员，减少感染源。枕头上垫无菌巾，保持清洁、干燥。 （4）记录脑脊液漏量：在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球以吸附漏液，随湿随换，记录24h浸湿的棉球数，以估计脑脊液漏量。 （5）严禁可使脑脊液逆流污染的操作：如耳或鼻滴药、冲洗、堵塞，腰穿，从鼻腔吸痰或放置胃管（鼻漏者），挖耳、抠鼻。 （6）避免引起颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流的各种因素，如用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便等。 （7）防止感染，遵医嘱预防性应用抗生素。 4观察病情 应密切观察意识、瞳孔、生命征、肢体活动等情况，了解有无颅内继发性损伤，；应密切观察脑脊液漏
15、情况；应注意询问病人是否经常有腥味液体流至咽部；应注意X线和CT检查结果，当骨折线通过脑膜中动脉沟和静脉窦所在部位时，要警惕硬膜外血肿。 5心理护理 对焦虑、恐惧等病人应给予恰如其分地介绍有关疾病与康复知识，鼓励病人树立治愈的信心。 6健康指导 向病人解释发生颅内感染的危险因素及预防措施。告诉病人如何摆放体位，限制探视，减少传染源。告诉病人颅骨骨折愈合情况，如线性骨折，一般成人需25年达骨性愈合，小儿需1年；若有颅骨缺损，需在伤后半年左右作颅骨修补。护理评价1病人能否叙述预防感染的措施，并能主动配合治疗和护理。 2病人脑脊液漏是否逐渐减少以至停止，无颅内感染发生；一旦出现并发症时能否及时被发现并积极处理。 脑损伤病人的护理 脑损伤按病理改变分为原发性和继发性脑损伤，原发性脑损伤是受伤当时所发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫
