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1、多脏器衰竭1. 卧床休息：可取半卧位，有利于患者膈肌下降，改善呼 吸，严重心力衰竭取端坐卧位，两腿下垂。2. 饮食护理：心力衰竭并伴水肿患者限制钠盐和水分摄 入，饮食以清淡、易消化、低热量为主；肾功能、肝功能衰竭 患者给予高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物。3. 氧疗：心力衰竭患者应高浓度、高流量给氧，病情稳定 后予持续吸氧2-4L/分为宜；急性肺水肿患者应立即给予酒精 湿化吸氧；呼吸衰竭患者根据病情给予持续低流量吸氧，保持 呼吸道通畅，呼吸抑制不能有效通气时给予机械通气。4. 病情观察：24 小时心电、生命体征监护，随时发现心 律失常、缺氧、少尿等情况。5. 出入液量管理：准确记录出入液量
2、，尽量控制入量，以 免入量过多造成心脏负荷过重；使用利尿剂时密切观察尿量； 合理安排输液顺序、输液速度，维持水电解质酸碱平衡。6. 皮肤护理：观察水肿部位皮肤有无苍白、发红、破溃、 褥疮发生，保证床单平整，定时协助患者翻身、按摩，动作轻 柔。107. 预防和控制感染：翻身、拍背，做好呼吸道湿化，加强 气道管理；严格无菌操作，遵医嘱留取痰标本做细菌培养，选择敏感抗生素；做好口腔、会阴部护理，减少不必要的介入性 操作。8. 药物疗效和不良反应的观察：洋地黄类药物使用注意心 率和患者感觉；正性肌力药和血管活性药监测心律、血压变化， 做到及时发现及时调整。9. 心理护理：结合病情采用暗示疗法、顺势疗法
3、、触摸等 树立患者战胜病魔的信心，安慰、鼓励、关心患者，病情允许 下可给予镇静或镇痛药。脑出血1按神经系统疾病一般护理常规。2尽量减少对病员的搬动和刺激，绝对卧床休息四周， 昏迷者按昏迷病员护理常规。3严密观察意识、瞳孔、血压和生命体征的变化。4每2 小时翻身、拍背、吸痰一次，如气管分泌物多而 深且不宜咳出，及早做气切的准备，做好人工呼吸的准备。5对昏迷或吞咽困难者，可予鼻饲，加强对胃部应激 性溃疡出血的监护。6准确记录 24 小时出入量。7定时翻身，加强皮肤护理，加强肢体功能锻炼，避免 关节强直畸形。8加强大小便的护理。9急性期脱水治疗，严密观察水电解质平衡。脑梗塞一、心理护理多于病人进行有
4、效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预 后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多于大家交 流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。二、一般护理1. 病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。良好的休养 环境，病人精神愉快可促进新陈代谢，增强食欲及各器官的 功能。2. 供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维 生素饮食。对胃肠功能低下者注意少食多餐，提高每餐质量。 必要时鼻饲饮食，做好口腔清洁的护理。3. 定时加服饮料，热开水，少饮茶及咖啡，戒烟酒。注意 训练排便习惯，必要时可用甘油栓，番泻液或灌肠通便。4. 对尿潴留病人，严格做好留置导尿的护理，注意尿量， 尿色及性质的变
5、化。女病人注意会阴部的清洁卫生，每日冲洗 一次。5. 病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。 减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每 1-2小时翻身，排 背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发 生。6. 注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。7. 保持呼吸道通畅，必要时给育秧气吸入。对意识清楚者， 翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，预防肺炎发生。急性心肌梗死一、病情观察1. 病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。2. 血压、脉搏、心率、心律变化。3. 有无潜在并发症的发生。二、症状护理1. 加强心电监护，密切观察 24小时心电图、血压、呼吸， 必要时进行
6、血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。2. 经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍 有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术扩 张病变血管。3. 疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时 有效的解除疼痛的药物。4. 合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。5. 合并心律失常与心衰的护理：按心率失常及心衰护理常 规执行。6. 密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失 调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。7. 行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时 报告医生。三、一般护理1. 床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和 用物。2. 卧床休息，
7、协助日常生活，避免不必要的翻动，并限 制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动， 并发症者应适当延长卧床休息时间。3. 给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适 当限制钠盐。4. 保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。5. 与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病 人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。6. 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活 动。四、健康指导1. 积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖 及缺乏运动等不良因素。2. 合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、 酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，
8、多 吃蔬菜、水果。3. 避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感 染等。4. 注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。5. 按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持 治疗。6. 指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。气管切开一、观察要点1. 气管切开套管有无移位。2. 切开部是否感染。二、护理措施1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18-22弋，湿度保持5060%,气管套口覆盖24层纱 布，定时以紫外线消毒室内空气。2.手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止 褥疮；抬高床头30一45 度，给病人翻身时，应使其头、颈、 躯干处于同一轴线防
9、止套管旋转角度太大，影响通气而致窒 息。3. 及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清 除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。吸 痰前，高浓度吸氧23min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液 位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔35min，压力 33.253.2kpa.4. 充分湿化：（1）间接湿化法：生理盐水100ml，每次吸痰前后缓慢注入气管25ml， 每日总量约200ml湿化液每日更换。（2）持续湿化法以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵人）气管 内，滴速控制在46滴/分钟，每天不少于200ml。5
10、. 预防局部感染：气管套管每天取出清洁消毒 2 次，先 用双氧水浸泡 15 分钟后，彻底洗净，然后用 0.5洗必泰醇 浸泡 15 分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口 周围皮肤有无感染或湿疹，每日用 0.5碘伏消毒 2 次。气管 套管的纱布应保持清洁，每日更换。6. 每日给病人口腔护理 2 次。7. 关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不 能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将 套管拔出，必要时设法固定双手。气管插管、评估1发病原因，根据症状的不同来选择插管的方式。2插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。3插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及 量。4
11、气管插管的位置及气囊的充盈度。5 气囊的压力。二、症状护理1根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选 择导管及用物。2对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、 吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。3固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管 分叉上1-2cm ,插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导 管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。4保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿 化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。5吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常 及时通知医生，并给予相应处理。6吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸 痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，不能用一
12、根吸痰管吸引气管、 口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。7监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌 物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力 应小于毛细血管灌注压-25cmh2o.8做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。9气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指 标。三、一般护理1病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适 宜。2定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。3 保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500 - 3000ml.4 更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。5拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。6拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼 吸频率、节
13、律、深浅度，保持呼吸道通畅。7给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。呼吸衰竭1按呼吸系统的一般护理常规。2 室内空气流通，温度湿度适宜。3给予咼蛋白，咼热量，易消化，少刺激富含维生素 类饮食。4正确合理氧疗，根据病情分型选择氧浓度。I型呼衰 给予高浓度与低浓度交替吸入。II型呼衰以持续低流量吸氧。 氧浓度控制在2428%。5保持呼吸道通畅。指导病人做深呼吸及有效咳嗽技 巧。协助病人翻身，拍背，体位引流。鼓励多饮水，促进痰液 排出。痰液粘稠者给予雾化吸入，必要时吸痰。6观察痰的性质，颜色及量，遵医嘱做痰培养加药敏 试验。7备好抢救药品及用物。密切观察神志及生命体征的 变化，发现肺性脑病先
14、兆及时报告医生并配合抢救。8呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应用碱性药物 如碳酸氢钠时，应特别注意保持呼吸道通畅或人工辅助呼吸， 避免二氧化碳潴留。9 做好心理护理，加强健康宣教。急性肾功能衰竭、病情观察1少尿期观察(1) 严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情 做好各种护理记录。(2) 观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、 呕吐等高钾血症，有异常立即通知医师。(3 )血压异常按本系统疾病护理。2 多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。3恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。4其余按本系统疾病护理常规。二、对症护理1少尿期(1) 严格限制液体进入量，以防水中毒，
15、按医嘱准确输 入液体。(2) 饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则 上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。2多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量， 以保证组织的需要，给予含钾多的食物。3 恢复期(1) 给予咼热量、咼蛋白饮食。(2 )鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。三、一般护理1少尿期(1) 绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。(2) 预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格 执行无菌操作原则，以防感染。(3 )如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。2 多尿期(1)嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等， 防止脱水、低钾和低钠血症的发生。(2 )以安静卧床休息为主。3恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。四、健康指导1注意增加营养。2 适当参加活动，避免过度劳累。3. 定期复查。高血压1. 按循环系统一般护理常规。2二级高血压患者一般可参加工作，但不能作重体力劳 动，休息、睡眠要充分。血压持续升高，伴
